Hypertrophie VD (HVD) 1. Généralités

Augmentation de la masse musculaire du ventricule droit (VD) qui s’observe au cours de nombreuses pathologies : BPCO et autres maladies pulmonaires (cf. Cœur pulmonaire chronique), valvulopathie, hypertension artérielle pulmonaire, cardiomyopathie, cardiopathie cyanogène…

L’hypertrophie/dilatation du VD amplifie et prolonge les vecteurs de dépolarisation ventriculaire droit ce qui :

  • déplace l’axe électrique du cœur (normalement orienté à gauche, en bas et en arrière) vers la droite et en avant (développement antérieur droit) ou en arrière (développement postérieur droit)
  • et amplifie l’amplitudes des ondes R en regard du ventricule droit (dérivation V1) et celles des ondes S en regard du ventricule gauche (dérivations V5-V6)

HVD et QRS fins

Voici les indices ECG reposant sur les QRS, proposés par l’AHA en 2009 [1] et Nikus en 2017 [2] :

  • Une déviation axiale droite des QRS ≥ 90° est le signe le plus précoce [3]. Il est sensible chez l’adulte, mais peu spécifique chez le sujet jeune ou longiligne (cœur vertical). Un axe ≥ 100° ou mieux ≥ 110° est plus spécifique [2].
  • En V1, l’onde R est ample et l’onde S réduite : aspect R ou Rs avec R > 6 mm [1] ou ≥ 7 mm [2], S < 2 mm et/ou ratio R/S > 1. Une onde q et/ou une R élargie avec déflexion intrinsécoïde > 35 ms [1] ou un retard droit (RsR’ ou RR’ avec QRS < 0,12 s) sont également évocateurs.
  • En V5-V6, l’onde S est ample et l’onde R réduite : aspect (q)RS ou rS avec SV5 > 10 mm, SV6 > 3 mm, RV5-6  < 3 mm et/ou ratio R/S en V5 ≤ 0,75 ou en V6 < 0,4 et/ou RV6 < RV1.
  • Les indices de Sokolow HVD sont RV1 + SV5-6 > 10,5 mm et RVR > 4 mm [1]. Attention à bien positionner les électrodes.
  • Un autre indice est parfois utile (RDI + SDIII) – (SDI + RDIII) < 15 mm [1].

La positivité des deux premiers indices devrait être exigée dans presque tous les cas pour le diagnostic électrique de l’HVD, en corrélation avec la clinique [1].

Ces indices ECG d’hypertrophie VD sont peu sensibles (beaucoup de faux négatifs), car les vecteurs électriques générés par le ventricule droit (antérieurs et droits) sont souvent insuffisants pour s’opposer à l’expression naturellement prépondérante de ceux engendrés par le ventricule gauche (latéraux et gauches). C’est pourquoi la sensibilité de l’ECG pour le diagnostic d’hypertrophie VD est forte dans le cadre d’une cardiopathie congénitale, intermédiaire dans le cadre d’une cardiopathie acquise ou d’une hypertension artérielle pulmonaire et faible dans le cadre d’une maladie chronique pulmonaire [1]. En revanche, la spécificité est bonne (versus imagerie par résonance nucléaire) mais l’existence de critère clinique [4].

D’autres signes indirects augmentent la spécificité des indices précédents [1][2] :

HVD chez le sportif

La spécificité des indices reposant sur les QRS est mauvaise chez le sportif chez qui l’hypertrophie VD électrique correspond à une forme d’adaptation à l’effort [5]. Lire ici

HVD et bloc de branche

Certaines atypies d’un bloc de branche droit doivent faire évoquer une HVD.

En cas de bloc de branche gauche, la lecture des signes directs d’HVD est impossible.

 

HVD et hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)  voir HTAP

 

HVD + HVG

Diagnostics différentiels

 

 

Superbe site en anglais sur HVD et bien d’autres ici

Vidéo cours 5 (P. Taboulet 50 min). Hypertrophie-ventriculaire-gauche-ou-droite

Blog de SW Smith

 

Classification des HVD (historique) et biblio : réservées aux abonnés


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