Augmentation de la masse du ventricule droit (VD). Cette pathologie s’observe au cours de nombreuses pathologies : BPCO et autres maladies pulmonaires (cf. Cœur pulmonaire chronique), valvulopathie, cardiomyopathie, cardiopathie congénitale…
L’hypertrophie/dilatation du VD amplifie et prolonge les vecteurs de dépolarisation ventriculaire droit ce qui :
- déplace l’axe électrique du cœur (normalement orienté à gauche, en bas et en arrière) vers la droite et en avant (développement antérieur droit) ou en arrière (développement postérieur droit),
- amplifie l’amplitudes des ondes R en regard du ventricule droit (dérivation V1-V2) et celles des ondes S en regard du ventricule gauche (dérivations V5-V6).
HVD et QRS fins
Voici les indices QRS d’HVD pour l’adulte, proposés par l’AHA en 2009 [1] et Nikus en 2017 [2] :
- Une déviation axiale droite des QRS ≥ 90° est le signe le plus précoce [3]. Il est sensible chez l’adulte, mais peu spécifique chez le sujet jeune ou longiligne (cœur vertical). Un axe ≥ 100° ou mieux ≥ 110° est plus spécifique [2].
- En V1, l’onde R est ample et l’onde S réduite : aspect R ou Rs avec R > 6 mm [1] ou ≥ 7 mm [2], S < 2 mm et/ou ratio R/S > 1. Une onde q et/ou une R élargie avec déflexion intrinsécoïde > 35 ms [1] ou un retard droit (RsR’ ou RR’ avec QRS < 0,12 s) sont également évocateurs.
- En V5-V6, l’onde S est ample et l’onde R réduite : aspect (q)RS ou rS avec SV5 > 10 mm, SV6 > 3 mm, RV5-6 < 3 mm et/ou ratio R/S en V5 ≤ 0,75 ou en V6 < 0,4 et/ou RV6 < RV1.
- Les indices de Sokolow d’HVD sont RV1 + SV5-6 > 10,5 mm et RVR > 4 mm [1]. Un autre indice est parfois utile (RDI + SDIII) – (SDI + RDIII) < 15 mm [1].
La positivité des deux premiers indices devrait être exigée dans presque tous les cas pour le diagnostic électrique de l’HVD, en corrélation avec la clinique [1]. Attention à bien positionner les électrodes précordiales et à ne pas trop filtrer (Cf. Filtres).
Ces indices ECG d’hypertrophie VD sont peu sensibles (beaucoup de faux négatifs), car les vecteurs électriques générés par le ventricule droit (antérieurs et droits) sont souvent insuffisants pour s’opposer à l’expression naturellement prépondérante de ceux engendrés par le ventricule gauche (latéraux et gauches). C’est pourquoi la sensibilité de l’ECG pour le diagnostic d’hypertrophie VD est forte dans le cadre d’une cardiopathie congénitale, intermédiaire dans le cadre d’une cardiopathie acquise ou d’une hypertension artérielle pulmonaire et faible dans le cadre d’une maladie pulmonaire [1]. En revanche, la spécificité est bonne (versus imagerie par résonance nucléaire) mais l’existence de critères cliniques est indispensable [4]. Les indices QRS d’HVD en V1 sont inadaptés à l’enfant (Cf. ECG de l’enfant).
D’autres signes indirects augmentent la spécificité des indices précédents [1][2] :
- Hypertrophie atriale droite [axe P > 90° ou P ample et pointue en V1(V2)],
- Dextrorotation (avec S1Q3-T3) avec souvent en VR : R > 4 mm ou Q/R ≤ 1,
- Zone de transition très étalée en précordiales (R = S sur plusieurs dérivations) ou inexistante (R > S en V1), voire inversée (R décroît de V1 à V6) [2],
- Sous-décalage de ST descendant et/ou ondes T négatives dans les dérivations précordiales droites V1-V3 et/ou frontales inférieures qui témoignent d’une “surcharge ventriculaire droite” ( (cf. Cardiopathie arythmogène du ventricule droit ou HTAP).
- Ondes S profondes en DI-DII-DIII (“SI-SII-SIII pattern”)
On distingue trois types électriques d’HVD de mécanisme différent et de sévérité décroissante :
- Le Type A produit une grande onde R monophasique ou un aspect qR en V1 qui correspond à une surcharge barométrique importante avec hypertrophie concentrique du VD (rétrécissement valvulaire pulmonaire serré, obstacle congénital à l’éjection ventriculaire droite des cardiopathies cyanogènes, hypertension artérielle pulmonaire primitive ou post embolique).
- Le Type B réalise un aspect rS, avec des petites ondes R dans l’ensemble des dérivations précordiales de V1 à V6, correspond à un cœur pulmonaire chronique emphysémateux (QRS isodiphasiques).
- Le Type C réalise un aspect rSR’ avec R’ ≥ 8 mm et se voit essentiellement dans les surcharges volumétriques (ex. communication interatrial ou sténose pulmonaire ou rétrécissement mitrale où r représente l’activation septale, S l’activation pariétale des ventricules et R’ l’activation terminale de la partie basale du ventricule droit hypertrophié). Le diagnostic différentiel est donc un bloc de branche droit.
HVD chez le sportif
La spécificité des indices reposant sur les QRS est mauvaise chez le sportif chez qui l’hypertrophie VD électrique correspond à une forme d’adaptation à l’effort [5]. Lire ici
HVD et bloc de branche
A- Bloc de branche droit : des atypies doivent faire évoquer une HVD.
- Des QRS amples (RV1 > 15-20 mm), larges (> 155 ms) ou fragmentés avec des signes de surcharge VD marqués (cf. HVD avec BBD, cardiopathie arythmogène du VD)
- Une déviation axiale droite et une hypertrophie/dilatation atriale droite [1]
B – Bloc de branche gauche : la lecture des signes directs d’HVD est impossible.
HVD et hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
HVD + HVG
Diagnostics différentiels
- ECG de l’enfant et variante normale
- Préexcitation ventriculaire
- Séquelle d’infarctus basal (RV1 est un miroir de l’onde Q latérobasale, présente généralement en territoire inférieur)
Superbe site en anglais sur HVD et bien d’autres ici
Vidéo cours 5 (P. Taboulet 50 min). Hypertrophie-ventriculaire-gauche-ou-droite
Blog de SW Smith
- A 50-something male with Dyspnea
- ST Depression and T-wave Inversions after ROSC from Resp and Cardiac Arrest after Head Trauma
- An elderly woman with shortness of breath and an ECG that helps understand it