Augmentation de la masse musculaire du ventricule droit (VD) qui s’observe au cours de nombreuses pathologies : BPCO et autres maladies pulmonaires (cf. Cœur pulmonaire chronique), valvulopathie, hypertension artérielle pulmonaire, cardiomyopathie, cardiopathie cyanogène…
L’hypertrophie/dilatation du VD amplifie et prolonge les vecteurs de dépolarisation ventriculaire droit ce qui :
- déplace l’axe électrique du cœur (normalement orienté à gauche, en bas et en arrière) vers la droite et en avant (développement antérieur droit) ou en arrière (développement postérieur droit)
- et amplifie l’amplitudes des ondes R en regard du ventricule droit (dérivation V1) et celles des ondes S en regard du ventricule gauche (dérivations V5-V6)
HVD et QRS fins
Voici les indices ECG reposant sur les QRS, proposés par l’AHA en 2009 [1] et Nikus en 2017 [2] :
- Une déviation axiale droite des QRS ≥ 90° est le signe le plus précoce [3]. Il est sensible chez l’adulte, mais peu spécifique chez le sujet jeune ou longiligne (cœur vertical). Un axe ≥ 100° ou mieux ≥ 110° est plus spécifique [2].
- En V1, l’onde R est ample et l’onde S réduite : aspect R ou Rs avec R > 6 mm [1] ou ≥ 7 mm [2], S < 2 mm et/ou ratio R/S > 1. Une onde q et/ou une R élargie avec déflexion intrinsécoïde > 35 ms [1] ou un retard droit (RsR’ ou RR’ avec QRS < 0,12 s) sont également évocateurs.
- En V5-V6, l’onde S est ample et l’onde R réduite : aspect (q)RS ou rS avec SV5 > 10 mm, SV6 > 3 mm, RV5-6 < 3 mm et/ou ratio R/S en V5 ≤ 0,75 ou en V6 < 0,4 et/ou RV6 < RV1.
- Les indices de Sokolow HVD sont RV1 + SV5-6 > 10,5 mm et RVR > 4 mm [1]. Attention à bien positionner les électrodes.
- Un autre indice est parfois utile (RDI + SDIII) – (SDI + RDIII) < 15 mm [1].
La positivité des deux premiers indices devrait être exigée dans presque tous les cas pour le diagnostic électrique de l’HVD, en corrélation avec la clinique [1].
Ces indices ECG d’hypertrophie VD sont peu sensibles (beaucoup de faux négatifs), car les vecteurs électriques générés par le ventricule droit (antérieurs et droits) sont souvent insuffisants pour s’opposer à l’expression naturellement prépondérante de ceux engendrés par le ventricule gauche (latéraux et gauches). C’est pourquoi la sensibilité de l’ECG pour le diagnostic d’hypertrophie VD est forte dans le cadre d’une cardiopathie congénitale, intermédiaire dans le cadre d’une cardiopathie acquise ou d’une hypertension artérielle pulmonaire et faible dans le cadre d’une maladie chronique pulmonaire [1]. En revanche, la spécificité est bonne (versus imagerie par résonance nucléaire) mais l’existence de critère clinique [4].
D’autres signes indirects augmentent la spécificité des indices précédents [1][2] :
- Hypertrophie atriale droite [axe P > 90° ou P ample et pointue en V1(V2)],
- Dextrorotation (avec S1Q3-T3) avec souvent en VR : R > 4 mm ou Q/R ≤ 1,
- Zone de transition très étalée en précordiales (R = S sur plusieurs dérivations) ou inexistante (R > S en V1), voire inversée (R décroît de V1 à V6) [2],
- Sous-décalage de ST descendant et/ou ondes T négatives dans les dérivations précordiales droites V1-V3 et/ou frontales inférieures qui témoignent d’une « surcharge ventriculaire droite » ( (cf. Cardiopathie arythmogène du ventricule droit ou HTAP).
- Ondes S profondes en DI-DII-DIII (« SI-SII-SIII pattern »)
HVD chez le sportif
La spécificité des indices reposant sur les QRS est mauvaise chez le sportif chez qui l’hypertrophie VD électrique correspond à une forme d’adaptation à l’effort [5]. Lire ici
HVD et bloc de branche
Certaines atypies d’un bloc de branche droit doivent faire évoquer une HVD.
- Une déviation axiale droite et une hypertrophie/dilatation atriale droite [1]
- Un BBD d’apparition soudaine, associée à une tachycardie sinusale, une fibrillation/flutter atrial ou un bloc fasciculaire antérieur gauche [1]
- Des complexes QRS amples (RV1 > 15-20 mm), larges (> 155 ms) ou fragmentés avec des signes de surcharge VD marqués (cf. HVD avec BBD, cardiopathie arythmogène du VD)
En cas de bloc de branche gauche, la lecture des signes directs d’HVD est impossible.
HVD et hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) voir HTAP
HVD + HVG
Diagnostics différentiels
- ECG de l’enfant et variante normale
- Préexcitation ventriculaire
- Séquelle d’infarctus basal (RV1 est un miroir de l’onde Q latérobasale, présente généralement en territoire inférieur)
Superbe site en anglais sur HVD et bien d’autres ici
Vidéo cours 5 (P. Taboulet 50 min). Hypertrophie-ventriculaire-gauche-ou-droite
Blog de SW Smith
- A 50-something male with Dyspnea
- ST Depression and T-wave Inversions after ROSC from Resp and Cardiac Arrest after Head Trauma
- An elderly woman with shortness of breath and an ECG that helps understand it
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