Embolie pulmonaire

Obturation d’une ou plusieurs branches du tronc de l’artère pulmonaire, en général par un thrombus fibrino-cruorique. Un retentissement s’observe parfois sur le cœur droit et le septum interventriculaire, en fonction du degré d’obstruction, de la tolérance hémodynamique et du terrain.

L’ECG typique associe à des degrés divers :

  • une tachycardie sinusale et parfois une tachycardie atriale,
  • une onde P pulmonaire (amplitude de P DII ≥ 2,5 mm),
  • une dextrorotation (avec S1Q3 avec S ≥ 3 mm en DI et Q en DIII) et/ou une déviation axiale des QRS vers la droite,
  • un retard droit en rapport ou non avec un bloc de branche droit,
  • des ondes T inversées de V1 à V3(V4) et DIII,
  • un microvoltage des QRS (forme sévère),
  • plus rarement un sus-décalage de ST [7] ou, de façon exceptionnelle, un ST-T descendant « en marche d’escalier » [4],
  • une repolarisation de type Brugada en V1V2 (phénocopie) [8],
  • de façon exceptionnelle, un sous-décalage de ST diffus avec ST+ en VR [9].

Ce tableau de « cœur pulmonaire aigu » est exceptionnellement complet, sauf dans l’embolie pulmonaire massive dont la présentation clinique suffit à évoquer le diagnostic (voir ici). De plus, il n’est pas spécifique et se rencontre au cours d’autres pathologies (BPCO en poussée, asthme aigu grave, syndrome coronaire aigu…).

Vidéo (P. Taboulet) : ECG bilan de dyspnée

Un ECG normal s’observe dans environ 30% des cas. L’ECG ne doit donc jamais être utilisé pour éliminer le diagnostic. Il faut souvent se contenter de quelques signes discrets ou une modification des tracés ECG précédents pour renforcer une hypothèse d’embolie pulmonaire : tachycardie, apparition d’une dextrorotation, d’un retard droit ou d’une onde T inversée en V1-V3 et en DIII [1-2]. Chacun de ces signes isolés a une sensibilité (au mieux 20% pour la tachycardie) et une reproductibilité faibles [3].

–> L’apparition chez un patient d’ondes T inversées (ou plates) en dérivations inférieures (1/3 des cas) ou une tachycardie (1/4 des cas) seraient les signes les plus fréquents, mais aucune modification n’est visible dans 1/4 des cas [7].

–> L’association d’une onde T inversée en V1 et DIII aurait la meilleure valeur diagnostique pour différentier EP et SCA [5,6]. Mais çà ne parait pas très utile en pratique…

 

L’ECG est utile pour rechercher une étiologie de dyspnée ou douleur thoracique ou préciser le terrain cardiologique d’un patient. En revanche, à mon avis, il est plus souvent trompeur qu’utile dans la démarche diagnostique spécifique de l’embolie pulmonaire, ce qui explique qu’il ne soit associé à aucun algorithme de décision.

 

[1] Stein PD (1991)

[2] Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, et al. The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads. 80 case reports. Chest. 1997;111(3):537-43. “Inverted T waves in the precordial leads are the most frequent ECG sign of massive PE with the best sensitivity and negative predictive values for diagnosing PE”  Voir aussi Sarin S, Elmi F, Nassef L. Inverted T waves on electrocardiogram: myocardial ischemia versus pulmonary embolism. J Electrocardiol. 2005;38(4):361-3.  “Even a moderate-size PE can cause these ECG changes”

[3] Witting MD (2011). Simultaneous T-Wave Inversions in Anterior and Inferior Leads: An Uncommon Sign of Pulmonary Embolism. J Emerg Med. 2011

[4] Raghav KP, Makkuni P, Figueredo VM. A review of electrocardiography in pulmonary embolism: recognizing pulmonary embolus masquerading as ST-elevation myocardial infarction. Rev Cardiovasc Med. 2011;12(3):157-63.

[5] Jankowski K, et al. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and non-ST elevation acute coronary syndromes at the bedside. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010;15(2):145-50.

[6] Kosuge M, et al. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves. Am J Cardiol. 2007;99(6):817-21.

[7] Omar HR. ST-segment elevation in V1-V4 in acute pulmonary embolism: a case presentation and review of literature. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016;5(8):579-586.

[7bis] Co I, Eilbert W, Chiganos T. New Electrocardiographic Changes in Patients Diagnosed with Pulmonary Embolism. JEM 2017

[8] Aksu U, Kalkan K, Gulcu O, Topcu S, Tanboga IH. Massive pulmonary embolism mimicking electrocardiographic pattern of Brugada syndrome. Am J Emerg Med. 2016;34(5):933.e1-2

[9] Zhong-Qun Z, Chong-Quan W, Nikus KC, Sclarovsky S, Chao-Rong H. A new electrocardiogram finding for massive pulmonary embolism: ST elevation in lead aVR with ST depression in leads I and V(4) to V(6). Am J Emerg Med 2013; 31:456.e5-8

Blog de SW Smith (anglais)

Echo d’une EP, ECG d’une EP

Dyspnea on Exertion and a Positive Troponin

Syncope and Flash Pulmonary Edema with T-wave Inversions in V1-V3

Syncope, Shock, AV block, Large RV, « Anterior » ST Elevation….

TUC 2013 (Cours audio) :

Qu’est ce qui me fait penser à une EP… ou non ? Guy MEYER (Paris)

Videos d’échocardio avec thrombus

ou http://vimeo.com/user4022246

Coeur pulmonaire chronique sans EP

Syncope, Hypotension, and a Large Right Ventricle — What is the ECG Diagnosis?