Obturation d’une ou plusieurs branches du tronc de l’artère pulmonaire, en général par un thrombus fibrino-cruorique. Un retentissement s’observe parfois sur le cœur droit et le septum interventriculaire, en fonction du degré d’obstruction, de la tolérance hémodynamique et du terrain.
Le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) est suspecté sur la clinique +++. L’ECG fait partie du bilan initial de toute douleur thoracique et dyspnée sévère. Il ne permet ni d’écarter ni d’affirmer le diagnostic d’EP, mais il est utile pour écarter d’autres hypothèses et renforcer une hypothèse d’EP en cas de signes cliniques de cœur pulmonaire aigu.
L’ECG du « cœur pulmonaire aigu » [1][2][18]
- tachycardie sinusale et parfois fibrillation atriale
- onde P pulmonaire (amplitude de PDII ≥ 2,5 mm) : rare et grave
- dextrorotation traduite par un S1Q3 (en DI, S ≥ R en DI ou S profonde > 3 mm) avec parfois onde Q infarctoïde en DIII (les américains parlent de« S1Q3T3pattern » plus spécifique que le S1Q3 seul).
- ondes T inversées en V1 à V3(V4) et en DIII (signe le plus fréquent) [3]
- retard droit (RsR’) sans ou avec bloc de branche droit
- transition précoce des QRS dans le précordium (R > S en V2 par exemple)
L’ECG a une valeur pronostique
L’existence d’anomalies ECG sont en général des signes de mauvais pronostic) [15][22]
- tachycardie avec surcharge ventriculaire droite (S1Q3T3, BID ou BBD ou T inversées V1V4) [16][21] ou S en DI ou T inversées V1V4
- microvoltage des complexes QRS
- sus-décalage de ST en V1(V3) avec parfois phénocopie d’ECG Brugada [4][5][6]
- ST-T descendant « en marche d’escalier » (exceptionnel)
- ST+ en VR [7][14]
- sous-décalage de ST de V4 à V6, ST+ V1, ST+ III, Qr V1, HAD, FA [22]
- apparition d’un bloc de branche droit (non démontré mais voir [23])
L’ECG évocateur
Il faut souvent se contenter d’un ou deux signes ECG ou une modification des tracés ECG précédents pour renforcer une hypothèse d’embolie pulmonaire :
- l’association S1Q3 et ondes T inversées dans les dérivations septales est la plus connue (« S1Q3T3pattern »)
- l’apparition d’ondes T inversées (ou aplaties) en dérivations inférieures (1/3 des cas) ou une tachycardie (1/4 des cas) seraient les signes les plus fréquents [8].
- tachycardie, apparition d’une déviation axiale droite des QRS, d’un retard droit ou d’une onde T inversée de V1 à V3(V4) et en DIII [9]. Chacun de ces signes a une sensibilité (< 20%) et une reproductibilité faibles [10]
Diagnostics différentiels
- syndrome coronaire aigu : un aspect infarctoïde ST+ est possible en dérivation septales ou inférieures, lié à la souffrance ischémique (infarctus de type 2 [23]). Toute tachycardie au cours d’une douleur thoracique, syncope ou dyspnée doit faire penser à une EP grave [24] ! L’association d’une onde T inversée à la fois en V1 et DIII aurait la meilleure valeur diagnostique pour différentier EP (association +) et SCA (association -) [11][12].
- agressions aiguës diverses : les anomalies du ST-T ne sont pas spécifiques [13] et se rencontrent au cours d’autres pathologies (BPCO en poussée, asthme aigu grave, HTAP, anémie…) [9].
Un ECG normal s’observe dans environ 30% des cas et ne doit jamais être utilisé pour éliminer le diagnostic [1][11]. Il reste néanmoins recommandé pour rechercher une étiologie de dyspnée ou douleur thoracique (diagnostic différentiel) [17] ou préciser le terrain cardiologique d’un patient.
On n’affirme pas un diagnostic d’EP devant un ECG évocateur de cœur pulmonaire aigu car aucun signe n’est assez spécifique (nombreux faux positifs). En revanche, la présence d’un seul signe évocateur de cœur pulmonaire aigu sur l’ECG augmente la probabilité post-test d’EP.
On n’écarte pas un diagnostic d’EP devant un ECG normal car l’ECG n’est pas une méthode diagnostique assez sensible (nombreux faux négatifs).
Intérêt du score PERC = 0 pour s’abstenir de doser les D-dimères [19][20]
- Si moins de 50 ans, pouls <100 battements / min, SpO2 > 94%, pas de gonflement unilatéral des jambes, pas d’hémoptysie, pas de chirurgie ou de traumatisme dans les 4 semaines, pas de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire antérieure, et pas d’utilisation d’hormone orale.
- Bon score mais qui a montré des limites…
Raisonnement Bayesien : Andréa PENALOZA (Bruxelles, BELGIQUE) (video 15 min)
Biblio mise à jour sur PubMed ici
Blog de SW Smith (anglais)
- Echo d’une EP, ECG d’une EP
- Dyspnea on Exertion and a Positive Troponin
- Syncope and Flash Pulmonary Edema with T-wave Inversions in V1-V3
- Syncope, Shock, AV block, Large RV, “Anterior” ST Elevation….
- Syncope, Hypotension, and a Large Right Ventricle — What is the ECG Diagnosis?
- A woman in her 50s with shortness of breath. Histoire typique mars 2022, ECG pathognomonique avec echo et scanner…
- Collapse, pulse present, ECG shows inferior OMI. ECGs, echo coeur et angiogramme super
- A 30-something with Chest pain and SOB avec un vrai S1Q3T3 (entre autre)
Cas cliniques détaillés
- Circulation 2020. A Chief Complaint of “I Am Going to Die!”
- LITFL: cas 104 (avec RX et scanner)
- Circulation. 2023 Feb 21;147(8):688-693 (Dyspnée progressive par pulmonary tumor thrombotic microangiopathy). Ostrominski JW, Bhatt DL, Scirica BM. Pulling Out All the Stops: A Case of Progressive Dyspnea. Histoire parfaitement commentée, cancer du sein, avec angio scanner normal (heureusement l’ECG est typique)
TUC 2013 (Cours audio)
- Qu’est ce qui me fait penser à une EP… ou non ? Guy MEYER (Paris)
- Videos vimeo.com d’échocardio avec thrombus ou http://vimeo.com/user4022246
Autres ECG et références (réservés aux abonnés)
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