Embolie pulmonaire

Obturation d’une ou plusieurs branches du tronc de l’artère pulmonaire, en général par un thrombus fibrino-cruorique. Un retentissement s’observe parfois sur le cœur droit et le septum interventriculaire, en fonction du degré d’obstruction, de la tolérance hémodynamique et du terrain.

L’ECG typique associe à des degrés divers des signes de de « cœur pulmonaire aigu »: [1],[2][18]

  • tachycardie sinusale et parfois une fibrillation atriale,
  • onde P pulmonaire (amplitude de PDII ≥ 2,5 mm) (rare et grave),
  • S1Q3 (S ≥ R en DI, ou S profonde > 3 mm) avec parfois onde Q infarctoïde en DIII,
  • déviation axiale droite des QRS dans le précordium (dextrorotation, moins marquée chez les obèses)
  • retard droit (RsR’) en rapport ou non avec un bloc de branche droit,
  • ondes T inversées en V1 à V3(V4) et en DIII (signe le plus fréquent) [3]

L’ECG a une valeur pronostique (l’existence d’anomalies ECG sont en général des signes de mauvais pronostic) [15][22]

  • Tachycardie avec surcharge ventriculaire droite (S1Q3T3, BID ou BBD ou T inversées V1V4) [16][21] ou S en DI ou T inversées V1V4
  • microvoltage des QRS 
  • sus-décalage de ST en V1(V3) : phénocopie de repolarisation Brugada [4][5][6]
  • ST-T descendant « en marche d’escalier » (exceptionnel)
  • ST+ en VR [7][14]
  • ST‐segment depression in V4 through V6, STE‐V1, STE‐III, Qr‐V1, RAD, AF [22]

L’ECG évocateur. Il faut souvent se contenter d’un ou deux signes ECG ou une modification des tracés ECG précédents pour renforcer une hypothèse d’embolie pulmonaire :

  • L’association S1Q3 et ondes T inversées dans les dérivations septales est la plus connue (« S1Q3T3pattern »).
  • L’apparition d’ondes T inversées (ou aplaties) en dérivations inférieures (1/3 des cas) ou une tachycardie (1/4 des cas) seraient les signes les plus fréquents [8].
  • Tachycardie, apparition d’une déviation axiale droite des QRS, d’un retard droit ou d’une onde T inversée de V1 à V3(V4) et en DIII [9]. Chacun de ces signes a une sensibilité (< 20%) et une reproductibilité faibles [10].
  • L’association d’une onde T inversée à la fois en V1 et DIII aurait la meilleure valeur diagnostique pour différentier une EP (association +) et SCA (association -) [11][12].

Les anomalies du ST-T ne sont pas spécifiques [13] et se rencontrent au cours d’autres pathologies (BPCO en poussée, asthme aigu grave, HTAP, syndrome coronaire aigu…).[9].

Un ECG normal s’observe dans environ 30% des cas et ne doit jamais être utilisé pour éliminer le diagnostic [1][11]. Il reste néanmoins recommandé pour rechercher une étiologie de dyspnée ou douleur thoracique (diagnostic différentiel) [17] ou préciser le terrain cardiologique d’un patient.

 

On affirme pas le diagnostic d’EP sur l’ECG car aucun signe n’est assez spécifique.

On élimine pas le diagnostic d’embolie pulmonaire parce que l’ECG est normal car les signes ECG ne sont pas assez sensibles.

En revanche l’existence d’un seul et surtout de multiples signes ECG de coeur pulmonaire aigu augmente la probabilité post-test d’EP.

 

Intérêt du score PERC nul pour s’abstenir de doser les D-dimères [19][20]

Si moins de 50 ans, pouls <100 battements / min, SpO2 > 94%, pas de gonflement unilatéral des jambes, pas d’hémoptysie, pas de chirurgie ou de traumatisme dans les 4 semaines, pas de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire antérieure, et pas d’utilisation d’hormone orale

 

Biblio mise à jour sur PubMed ici

 

Blog de SW Smith (anglais)

 

TUC 2013 (Cours audio)

 

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