Embolie pulmonaire

Obturation d’une ou plusieurs branches du tronc de l’artère pulmonaire, en général par un thrombus fibrino-cruorique. Un retentissement s’observe parfois sur le cœur droit et le septum interventriculaire, en fonction du degré d’obstruction, de la tolérance hémodynamique et du terrain.

L’ECG typique associe à des degrés divers des signes de de « cœur pulmonaire aigu »: [1][2][18]

  • tachycardie sinusale et parfois fibrillation atriale
  • onde P pulmonaire (amplitude de PDII ≥ 2,5 mm) : rare et grave
  • S1Q3 (S ≥ R en DI, ou S profonde > 3 mm) avec parfois onde Q infarctoïde en DIII
  • ondes T inversées en V1 à V3(V4) et en DIII (signe le plus fréquent) [3] : les américains parlent de« S1Q3T3pattern »
  • déviation axiale droite des QRS dans le précordium (dextrorotation, moins marquée chez les obèses)
  • retard droit (RsR’) sans ou avec bloc de branche droit

L’ECG a une valeur pronostique (l’existence d’anomalies ECG sont en général des signes de mauvais pronostic) [15][22]

  • tachycardie avec surcharge ventriculaire droite (S1Q3T3, BID ou BBD ou T inversées V1V4) [16][21] ou S en DI ou T inversées V1V4
  • microvoltage des complexes QRS 
  • sus-décalage de ST en V1(V3) : phénocopie de repolarisation Brugada [4][5][6]
  • ST-T descendant « en marche d’escalier » (exceptionnel)
  • ST+ en VR [7][14]
  • ST segment depression in V4 through V6, STE V1, STE III, Qr V1, RAD, AF [22]
  • apparition d’un bloc de branche droit (non démontré mais voir [23])

 

L’ECG évocateur. Il faut souvent se contenter d’un ou deux signes ECG ou une modification des tracés ECG précédents pour renforcer une hypothèse d’embolie pulmonaire :

  • l’association S1Q3 et ondes T inversées dans les dérivations septales est la plus connue (« S1Q3T3pattern »)
  • l’apparition d’ondes T inversées (ou aplaties) en dérivations inférieures (1/3 des cas) ou une tachycardie (1/4 des cas) seraient les signes les plus fréquents [8].
  • tachycardie, apparition d’une déviation axiale droite des QRS, d’un retard droit ou d’une onde T inversée de V1 à V3(V4) et en DIII [9]. Chacun de ces signes a une sensibilité (< 20%) et une reproductibilité faibles [10]

 

Diagnostics différentiels

  • syndrome coronaire aigu : un aspect infarctoïde ST+ est possible en dérivation septales ou inférieures, lié à la souffrance ischémique (infarctus de type 2 [23]). Toute tachycardie au cours d’une douleur thoracique, syncope ou dyspnée doit faire penser à une EP grave [24] ! L’association d’une onde T inversée à la fois en V1 et DIII aurait la meilleure valeur diagnostique pour différentier EP (association +) et SCA (association -) [11][12].
  • agressions aiguës diverses : les anomalies du ST-T ne sont pas spécifiques [13] et se rencontrent au cours d’autres pathologies (BPCO en poussée, asthme aigu grave, HTAP, anémie…) [9].

 

Un ECG normal s’observe dans environ 30% des cas et ne doit jamais être utilisé pour éliminer le diagnostic [1][11]. Il reste néanmoins recommandé pour rechercher une étiologie de dyspnée ou douleur thoracique (diagnostic différentiel) [17] ou préciser le terrain cardiologique d’un patient.

 

On n’affirme pas un diagnostic d’EP devant un ECG évocateur de cœur pulmonaire aigu car aucun signe n’est assez spécifique (nombreux faux positifs). En revanche, la présence d’un seul signe évocateur de cœur pulmonaire aigu sur l’ECG augmente la probabilité post-test d’EP.

On n’écarte pas un diagnostic d’EP devant un ECG normal car l’ECG n’est pas une méthode diagnostique assez sensible (nombreux faux négatifs).

 

Intérêt du score PERC = 0 pour s’abstenir de doser les D-dimères [19][20]

  • Si moins de 50 ans, pouls <100 battements / min, SpO2 > 94%, pas de gonflement unilatéral des jambes, pas d’hémoptysie, pas de chirurgie ou de traumatisme dans les 4 semaines, pas de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire antérieure, et pas d’utilisation d’hormone orale.
  • Bon score mais qui a montré des limites…

 

Raisonnement Bayesien : Andréa PENALOZA (Bruxelles, BELGIQUE) (video 15 min)

 

Biblio mise à jour sur PubMed ici

 

Blog de SW Smith (anglais)

Cas clinique Circulation 2020. A Chief Complaint of “I Am Going to Die!”

TUC 2013 (Cours audio)

 

Autres ECG et références (réservés aux abonnés)


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