Embolie pulmonaire

Obstruction d’au moins une artère pulmonaire ou des ces branches, en général par un thrombus fibrino-cruorique (caillot). D’autres causes existent (graisse, gaz, tumeur, bactéries…).

Le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) est suspecté sur la clinique +++ devant toute dyspnée, douleur thoracique ou malaise inexpliqué… Dans ces conditions, il est recommandé de faire un ECG.

L’ECG n’est modifié qu’en cas d’EP suffisamment sévère pour entrainer un retentissement hémodynamique sur le cœur droit (oreillette et ventricule droits). La traduction sur l’ECG dépend du degré d’obstruction de l’arbre artériel pulmonaire et des antécédents cardiologiques et respiratoires du patient. Pour cette raison, il a peu de valeur pour écarter une hypothèse d’EP en cas d’obstruction peu sévère. De plus, les modifications peuvent s’observer au cours d’autres causes de cœur pulmonaire aigu ou d’autres pathologies.

Un ECG normal s’observe dans environ 30% des cas et ne doit jamais être utilisé pour écarter une hypothèse d’EP [1][8][11].

L’ECG ne permet donc ni d’écarter ni d’affirmer le diagnostic d’EP, mais il est utile pour écarter ou rechercher d’autres hypothèses (notamment un syndrome coronaire aigu) [17], préciser le terrain cardiologique et modifier une hypothèse d’EP formulée cliniquement. Il ne dispense pas du dosage des D-dimères et si besoin de l’imagerie.

L’ECG du « cœur pulmonaire aigu » [1][2][10][18]

Dans le sens de la lecture de l’ECG

  • tachycardie sinusale 
  • S1Q3 (SDI ≥ R ou SDI profonde > 3 mm) avec présence d’une onde QDIII (parfois infarctoïde) qui atteste d’une dextrorotation ou, plus spécifique, le signe S1Q3(T3) avec présence d’une onde T inversée en DIII (littérature anglosaxone [2][2bis])
  • déviation axiale droite des QRS [9]
  • retard droit (RsR’ en V1) ou bloc de branche droit (incomplet ou complet)
  • zone de transition des QRS tardive dans le précordium (vers V4-V5, voire V5-V6, biblio [1]).
  • ondes T inversées de V1 à V3(V4) et en DIII [3][9][10].

Chacun de ces signes a une sensibilité et une reproductibilité faibles [10].

L’apparition d’ondes T inversées (ou aplaties) en dérivations inférieures ou antéroseptales (1/3 des cas) avec une tachycardie (1/4 des cas) ou un S1Q3T3 seraient les signes les plus fréquents [2bis][3][8].

Plus il y a d’anomalies évocatrices, plus la probabilité d’embolie pulmonaire augmente et plus la probabilité qu’elle soit sévère augmente (Score de Daniel [10][13] ).

D’autres signes de mauvais pronostic ont été rapportés (lire revues [15][13]).

  • tachycardie avec surcharge ventriculaire droite (S1Q3T3, BID ou BBD ou ondes T inversées V1V4) [16][21]
  • fibrillation atriale et autre tachycardie atriale [1][13][22]
  • microvoltage des complexes QRS
  • ST+ en V1(V3) avec parfois phénocopie d’ECG Brugada [4][5][6]
  • ST+ en VR [7][14]
  • sous-décalage de ST de V4 à V6, ST+ V1, ST+ III, Qr V1, HAD, FA [13]  et parfois ST-T descendant « en marche d’escalier » (exceptionnel)
  • apparition d’un bloc de branche droit (non démontré mais voir ci-dessous et [23]).
  • une onde P pulmonaire (amplitude de PDII ≥ 2,5 mm)

Il faut souvent se contenter d’un ou deux signes ECG ou une modification des tracés ECG précédents pour renforcer une hypothèse d’embolie pulmonaire.

Diagnostics différentiels

  • syndrome coronaire aigu : un aspect infarctoïde ST+ est possible en dérivation septales ou inférieures, lié à la souffrance ischémique (infarctus de type 2 [23]). Toute tachycardie au cours d’une douleur thoracique, syncope ou dyspnée doit faire penser à une EP grave [24] ! L’association d’une onde T inversée à la fois en V1 et DIII aurait la meilleure valeur diagnostique pour différentier EP (association +) et SCA (association -) [11][12].
  • agressions aiguës diverses : les anomalies du ST-T ne sont pas spécifiques [13] et se rencontrent au cours d’autres pathologies (BPCO en poussée, asthme aigu grave, HTAP, cocaïne, anémie…) [9].

On n’affirme pas un diagnostic d’EP devant un ECG évocateur de cœur pulmonaire aigu car aucun signe n’est assez spécifique (nombreux faux positifs). En revanche, la présence d’un (et a fortiori plusieurs) signe évocateur de cœur pulmonaire aigu sur l’ECG augmente la probabilité post-test d’EP.

On n’écarte pas un diagnostic d’EP devant un ECG normal car l’ECG n’est pas une méthode diagnostique assez sensible (nombreux faux négatifs).

 

Intérêt du score PERC = 0 pour s’abstenir de doser les D-dimères [19][20]

  • Si moins de 50 ans, pouls <100 battements / min, SpO2 > 94%, pas de gonflement unilatéral des jambes, pas d’hémoptysie, pas de chirurgie ou de traumatisme dans les 4 semaines, pas de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire antérieure, et pas d’utilisation d’hormone orale.
  • Bon score mais qui a montré des limites…

Raisonnement Bayesien : Andréa PENALOZA (Bruxelles, BELGIQUE) (video 15 min)

Biblio mise à jour sur PubMed ici

Blog de SW Smith (anglais)

Cas cliniques détaillés

TUC 2013 (Cours audio)

 

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