Péricardite aiguë. 1 typique

Inflammation de la séreuse qui entoure le cœur (péricarde). Cette inflammation produit une lésion sur l’épicarde au contact [10][11].

Elle se manifeste plutôt chez l’adulte jeune par une douleur thoracique pleurétique avec parfois un frottement péricardique à l’auscultation, dans un contexte inflammatoire ou infectieux. Elle survient aussi chez l’enfant et le vieillard [10].

Les étiologies sont nombreuses, aigües (infectieuses, auto-immune, néoplasique, post-infarctus, embolie pulmonaire, traumatique, aortique, péricardotomie, allergique…) ou chroniques (urémique, myxœdème, irradiation). L’étiologie aigüe la plus fréquente est virale ou non retrouvée (idiopathique).

 

L’ECG est particulièrement utile au diagnostic

En phase aiguë d’une forme typique, on note [1][2] :

  • Un sus-décalage de ST pendant plusieurs jours. Ce sus-décalage est le changement le plus sensible. Il est assez caractéristique car plutôt diffus à prédominance inféro-latérale, souvent maximum en DII (à l’inverse d’un infarctus inférieur ST+ classique ou ST+ est max en DIII) et V5-V4 et minimum en V1(V2) [8]. Il est peu ample (≤ 5 mm) [7], rapidement ascendant (mais n’englobe pas l’onde T au démarrage) et il est donc plutôt concave ou “non convexe”. Si le sus-décalage est diffus, il n’y a pas de miroir [sauf en VR où l’aspect constant est ST-).

  • Un sous-décalage de l’intervalle P-R. Il précède parfois le sus-décalage de ST [2]. Il est inconstant, mais lorsqu’il est franc (ex. ≥ 0,8 mm), descendant et diffus est un signe précoce et spécifique. Il n’apparaît pas en VR (ni en VL) où l’on observe au contraire un sus-décalage de PQ ≥ 0,5 mm. Il correspond à un courant de lésion atrial au contact de la péricardite. Il n’est pas spécifique, car il peut s’observer au cours d’une repolarisation précoce ou d’un infarctus ST+ (moins fréquemment en précordiales) [6].
  • Des ondes T amples et diffuses sont fréquentes, mais peu amples en latérales gauches avec un ratio d’amplitudes ST/T ≥ 0,25 en V6 ce qui peut aider à éliminer le diagnostic différentiel de repolarisation précoce [3].
  • Le segment TP est parfois descendant et aide au diagnostic versus infarctus ST+ (cf. signe de Spodick) [11]

  • Les complexes QRS ne sont habituellement pas modifiés* (Cf. QRS modifiés par l’ischémie). Une onde J évoquant une repolarisation précoce est possible.
  • Le microvoltage est absent en l’absence d’épanchement péricardique ou de myocardite [3].
  • L’intervalle QTc est plutôt normal ou réduit*.
  • Une tachycardie sinusale est fréquente*.
  • L’ECG est évolutif/dynamique*.

*contrairement à un infarctus ST+

Formes atypiques

Les diagnostics différentiels [4][5][6]

1- Un infarctus avec élévation de ST. En sa faveur, le terrain, la clinique… mais aussi :

  • un segment ST+ est plutôt convexe et limité dans un territoire électrique concordant avec un miroir en territoire opposé (ex. territoire inférieur : ST+ prédominant en DIII sur DII-DI avec miroir en VL : ST+ prédominant en VL sur DI avec miroir en DIII) [5].
  • des complexes QRS modifiés par l’ischémie.
  • un tracé est rapidement évolutif (monitoring ECG tous les 15 minutes, ou clinique qui évolue)
  • une bradycardie (ou une absence de tachycardie). Néanmoins, une tachycardie ou un interval P-Q descendant en dérivations précordiales n’excluent pas la possibilité d’un infarctus [7].
  • un sujet jeune ! En effet des maladies artérielles peuvent se compliquer d’infarctus (Cf. nombreux exemples [8]).

La surveillance de l’ECG toutes les 10-15 minutes peut être déterminante (majoration du ST+, modifications des QRS avec rabotage de R et apparition d’ondes Q…). En cas de doute, la biologie et l’échocardiographie sont indispensables (une élévation modérée de la troponine est fréquente au cours des péricardites bénignes). Si ces examens ne sont pas disponibles ou si le doute persiste, il est recommandé de réaliser une angiographie coronaire sans délai (ESC 2015 [10]).

2- Une repolarisation précoce ou une repolarisation masculine [4].

  • Les aspects ECG sont parfois très similaires avec une péricardite aiguë à son début… Une onde J est possible au cours d’une péricardite aiguë.
  • Un ratio d’amplitude ST/T > 0,25 en V6 est en faveur d’une péricardite [2], mais d’autres examens complémentaires, une surveillance clinique et ECG ou un test thérapeutique sont souvent nécessaires pour établir le diagnostic final.

3- un Tako tsubo

4. un sepsis (voir blog S. Smith [9])

 

Vidéo sur YouTube  (P. Taboulet)

 

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