Infarctus 2. avec élévation du ST

Expression électrique habituelle d’un infarctus transmuraldans les premières heures. La reconnaissance d’un infarctus ST+ est cruciale car conduit à une prise en charge spécifique. Les critères diagnostiques ECG ont été redéfinis en 2018 [1]. Ils ne s’appliquent qu’en situation clinique compatible avec une ischémie prolongée.

Le premier critère est un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point Jdans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV (2 mm) chez l’homme après 40 ans (≥ 2,5 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme ou ≥ 0,1 mV (1 mm) dans les autres dérivations.

Ce critère manque de sensibilité. En effet, il existe d’authentiques infarctus évolutifs avec une élévation plus modeste du ST dans deux dérivations (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés ou l’onde R non proéminente. Cela s’observe principalement dans les territoires électriques inférieur, latéral-haut, basal ou ventriculaire droit. 

Ce critère manque aussi de spécificité, car de nombreux patients normaux ont un sus-décalage du point J qui peut atteindre 4 mm en V2-V3 lorsque les QRS sont amples (cf. Sus-décalage de ST : étiologies) et davantage en cas de bloc de branche gauche.

L’interprétation du sus-décalage de J ne doit donc pas se rapporter à une valeur absolue, mais à une valeur relative à l’amplitude du QRS (règle de la proportionnalité). Dans les cas douteux, il est nécessaire de rechercher un miroir et de répéter les tracés pour détecter des changements dynamiques du segment ST (majoration du sus-décalage) et/ou des complexes QRS modifiés par l’ischémie (et en particulier l’apparition d’une onde Q ou une distortion terminale du QRS) en faveur d’une nécrose évolutive.

Le second critère est l’existence d’un bloc de branche gauche. avec des anomalies du ST-T qui diffèrent de ce qu’il est attendu et en particulier un sus-décalage du segment ST concordant avec la polarité du complexe QRS en au moins une dérivation (cf. Critères de Sgarbossa, Discordance appropriée) [Thygesen 2018]. Cette attitude peut être étendue à d’autres anomalies de base (cf. Infarctus et pacemaker, Infarctus et HVG, Infarctus et BBD).

Le troisième critère est un sous-décalage de STlimité de V1 à V3, en particulier lorsque l’onde T est positive. Ce critère est paradoxal, mais il témoigne en fait d’un infarctus basal dont seul le miroir est visible sur un tracé douze dérivations. De plus, il manque de spécificité, mais le diagnostic peut être confirmé par l’enregistrement d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans au moins deux dérivations (voire une seule) de V7 à V9.

Les éléments ECG précoces associés à un mauvais pronostic sont le nombre de dérivations impliquées par le sus-décalage, l’importance de celui-ci, (cf. Onde de Pardee), la localisation en dérivation V1 (cf. Infarctus inférieur) et/ou VR (cf. Dérivation VR), l’existence d’un miroir, la somme des décalages positifs et négatifs, l’élargissement des QRS (cf. Complexe QRS large), un bloc de branche gauche et l’existence de complications rythmologiques [2],[3].

NB. Cette classification académique (ST+ ou non ST+) présente de nombreuses faiblesses (faux positifs et faux négatifs). Il faut savoir que plus de 25% des malades avec un ECG sans ST+ « académique », présente une occlusion coronaire prouvée par la coronarographie [Khan]. On appelle ces entités, encore en cours de démembrement, des équivalents ST+ (« occlusion myocardial infarctus »)

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[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; ESC Scientific Document Group . Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2018 Aug 25. (téléchargeable)

[2] Smith SW (2002)

[3] Wong C-K (2009), Baslaib F (2010), Petrina M (2006), Das MK (2007), Liew R (2010) 

[4] Rokos IC et al (2010). Appropriate cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J, 160:995-1003, 1003.e1-8.

[5] Taboulet P. Syndrome coronaire aigu et ECG : les équivalents ST+. Ann. Fr. Med. Urgence 2011; 1:408-414

Khan AR, Golwala H, Tripathi A, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017;38(41):3082-3089

Je recommande aussi le Blog de S. Smith qui critique sévèrement la classification des SCA non ST+ / ST+ car le critère de séparation ± 1 mm n’est pas sensible et il le démontre ici ou

Initial Reperfusion T-waves, Followed by Pseudonormalization. Diagnosis?  Friday, March 11, 2016

One hour lecture on Subtle ECG findings of Acute LAD Occlusion (Steve Smith)