Infarctus 2. avec sus-décalage de ST

Expression électrique habituelle d’une occlusion coronaire aiguë dans les premières heures. La reconnaissance d’un infarctus ST+ est cruciale car conduit à une prise en charge spécifique (Ibanez B, ESC 2018 [8]).

Critères diagnostiques ECG

Les critères ECG ont été redéfinis en 2018 (Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction [1]). Ils ne s’appliquent qu’en situation clinique compatible avec une ischémie myocardique prolongée.

  • Le premier critère est un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV (2 mm) chez l’homme après 40 ans (≥ 2,5 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme ou ≥ 0,1 mV (1 mm) dans les autres dérivations.

Ce critère manque de sensibilité car il existe d’authentiques infarctus évolutifs avec une élévation plus modeste du ST dans deux dérivations (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés ou l’onde R non proéminente (R < S). Cela s’observe principalement dans les territoires électriques inférieur (cf. Infarctus inférieur), latéral-haut (cf. Infarctus latéral), basal ou ventriculaire droit. Dans les cas douteux, il est nécessaire de rechercher d’autres signes d’occlusion coronaire comme des ondes T amples, des complexes QRS modifiés par l’ischémie, un miroir du ST+ en dérivations opposées, un QT allongé (“pattern recognition[7]) ou des troubles du rythme évocateurs (Cf. Infarctus et trouble du rythme). Il faut également répéter les tracés pour détecter des changements dynamiques du segment ST (majoration du sus-décalage) ou des QRS.

Ce critère manque aussi de spécificité, car de nombreux patients normaux ont un sus-décalage du point J qui peut atteindre 4 mm en V2-V3 lorsque les QRS sont amples chez un sujet jeune (Cf. Variante de repolarisation ventriculaire) ou en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche ou bloc de branche gauche (cf. Sus-décalage de ST : étiologies) [2][3].

  • Le second critère est l’existence d’un bloc de branche gauche dont la repolarisation diffère de la règle de la discordance appropriée qui prévaut en cas de complexes QRS larges (concordance ou majoration de la discordance entre la polarité du complexe QRS et celle de la repolarisation au niveau du point J (cf. Critères de SgarbossaDiscordance appropriée) [1]. Cette attitude peut être étendue à d’autres anomalies de base (cf. Infarctus et pacemaker, Infarctus et HVG, Infarctus et BBD). Le critère « nouveau BBG » n’est plus retenu isolément comme argument pour un infarctus ST+ [4].
  • Le troisième critère est un sous-décalage de ST limité de V1 à V3 (2 mm), en particulier lorsque l’onde T est positive. Ce critère semble paradoxal, mais il peut témoigner d’un infarctus basal dont seul le miroir est visible en V1-V3(V4) sur un tracé douze dérivations. Il manque de spécificité, mais le diagnostic peut être confirmé par l’enregistrement précoce d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans au moins deux dérivations (voire une seule) de V7 à V9 (Cf. Infarctus basal).

La reconnaissance d’un syndrome coronaire aigu ST+ est cruciale car conduit à une prise en charge spécifique (Ibanez B, ESC 2018 [8])

NB. Cette classification académique (ST+ ou non ST+) présente de nombreuses faiblesses (faux positifs et faux négatifs). Il faut savoir que plus de 25% des malades avec un ECG non ST+ (selon le premier critère), présente une occlusion coronaire prouvée par la coronarographie [6][7]. On appelle ces entités des équivalents ST+ (“occlusion myocardial infarctus“) [5].

Le Blog de S. Smith critique sévèrement la classification des SCA non ST+ / ST+ qui conduit à sous estimer le nombre d’occlusion coronaire aigüe qui nécessite une reperfusion coronaire.

Pronostic

Les éléments ECG précoces associés à un mauvais pronostic sont le nombre de dérivations impliquées par le sus-décalage, l’importance de celui-ci, (cf. Onde de Pardee), la localisation en dérivation V1 (cf. Infarctus inférieur) et/ou VR (cf. Dérivation VR), l’existence d’un miroir, la somme des décalages positifs et négatifs, l’élargissement des QRS (cf. Complexes QRS larges), un bloc de branche gauche et l’existence de complications rythmologiques (Cf. Infarctus et arythmie).

 

Test de McCabe. 36 ECG pour évaluer votre performance à la reconnaissance d’un Infarctus ST+ (Vidéo avec solutions sur YouTube).


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