Infarctus 2. avec élévation du ST

Expression électrique habituelle d’un infarctus transmural dans les premières heures. La reconnaissance d’un infarctus ST+ est cruciale car conduit à une prise en charge spécifique. Les critères diagnostiques ECG ont été redéfinis en 2018 [1]. Ils ne s’appliquent qu’en situation clinique compatible avec une ischémie prolongée.

  • Le premier critère est un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV (2 mm) chez l’homme après 40 ans (≥ 2,5 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme ou ≥ 0,1 mV (1 mm) dans les autres dérivations.

Ce critère manque de sensibilité car il existe d’authentiques infarctus évolutifs avec une élévation plus modeste du ST dans deux dérivations (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés ou l’onde R non proéminente (R < S). Cela s’observe principalement dans les territoires électriques inférieur (cf. Infarctus inférieur), latéral-haut (cf. Infarctus latéral), basal ou ventriculaire droit.

Ce critère manque aussi de spécificité, car de nombreux patients normaux ont un sus-décalage du point J qui peut atteindre 4 mm en V2-V3 lorsque les QRS sont amples chez un sujet jeune (Cf. Variante de repolarisation ventriculaire) ou en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche ou bloc de branche gauche (cf. Sus-décalage de ST : étiologies) [2][3].

L’interprétation du sus-décalage de J ne doit donc pas se rapporter à une valeur absolue, mais à une valeur relative à l’amplitude du QRS (règle de la proportionnalité). Dans les cas douteux, il est nécessaire de rechercher un miroir et de répéter les tracés pour détecter des changements dynamiques du segment ST (majoration du sus-décalage) et/ou des complexes QRS modifiés par l’ischémie (et en particulier l’apparition d’une onde Q ou une distortion terminale du QRS) en faveur d’une nécrose évolutive.

  • Le second critère est l’existence d’un bloc de branche gauche. avec des anomalies du ST-T qui diffèrent de ce qu’il est attendu et en particulier un sus-décalage du segment ST concordant avec la polarité du complexe QRS en au moins une dérivation (cf. Critères de SgarbossaDiscordance appropriée) [1]. Cette attitude peut être étendue à d’autres anomalies de base (cf. Infarctus et pacemaker, Infarctus et HVG, Infarctus et BBD). Le critère « nouveau BBG » n’est plus retenu isolément comme diagnostic d’infarctus ST+, car il était très controversé [4].
  • Le troisième critère est un sous-décalage de ST limité de V1 à V3 (2 mm), en particulier lorsque l’onde T est positive. Ce critère semble paradoxal, mais il témoigne en fait d’un infarctus basal dont seul le miroir est visible sur un tracé douze dérivations. De plus, il manque de spécificité, mais le diagnostic peut être confirmé par l’enregistrement précoce d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans au moins deux dérivations (voire une seule) de V7 à V9 (Cf. Infarctus basal).

NB. Cette classification académique (ST+ ou non ST+) présente de nombreuses faiblesses (faux positifs et faux négatifs). Il faut savoir que plus de 25% des malades avec un ECG non ST+ (selon le premier critère), présente une occlusion coronaire prouvée par la coronarographie [6][7]. On appelle ces entités des équivalents ST+ (« occlusion myocardial infarctus« ) [5].

Le Blog de S. Smith critique sévèrement la classification des SCA non ST+ / ST+ qui conduit à sous estimer le nombre d’occlusion coronaire aigüe qui nécessite une reperfusion coronaire.

Pronostic

Les éléments ECG précoces associés à un mauvais pronostic sont le nombre de dérivations impliquées par le sus-décalage, l’importance de celui-ci, (cf. Onde de Pardee), la localisation en dérivation V1 (cf. Infarctus inférieur) et/ou VR (cf. Dérivation VR), l’existence d’un miroir, la somme des décalages positifs et négatifs, l’élargissement des QRS (cf. Complexes QRS larges), un bloc de branche gauche et l’existence de complications rythmologiques (Cf. Infarctus et arythmie).

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e651. (téléchargeable)

[2] Taboulet P. Diagnostic ECG du syndrome coronarien aigu. Partie 4. Les diagnostics différentiels. Ann. Fr. Med. Urgence 2013; 3:20-27

[3] Coppola G, Carità P, Corrado E, et al; Italian Study Group of Cardiovascular Emergencies of the Italian Society of Cardiology. ST segment elevations: always a marker of acute myocardial infarction? Indian Heart J. 2013;65(4):412-23. (téléchargeable).[2] Smith SW (2002)

[4] Wong C-K (2009), Baslaib F (2010), Petrina M (2006), Das MK (2007), Liew R (2010)

[5] Taboulet P. Syndrome coronaire aigu et ECG : les équivalents ST+. Ann. Fr. Med. Urgence 2011; 1:408-414

[6] Khan AR, Golwala H, Tripathi A, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017;38(41):3082-3089

Rokos IC et al (2010). Appropriate cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J, 160:995-1003, 1003.e1-8.