Séquelle de nécrose/infarctus

Modification en général définitive de l’ECG après un infarctus (nécrose selon Larousse : « mortification tissulaire et cellulaire se produisant au niveau d’un tissu, d’un organe »)

Il s’agit d’anomalie(s) caractéristique(s) du complexe QRS et/ou de la repolarisation ventriculaire.

 

A – L’onde Q de nécrose est la séquelle la plus habituelle d’un infarctus transmural (cf. Infarctus avec sus-décalage de ST). C’est un « trou électrique » au travers duquel on observe l’activité électrique de la paroi opposée du cœur. Il faut la distinguer de l’onde q de dépolarisation septale, fine et peu profonde, visible habituellement en (V4)V5-V6 et DI-VL et parfois  en DIII-VF en cas de dextrorotation physiologique (cf. Onde Q).

  • Toute onde Q ≥ 20 ms (0,02 s) ou aspect QS en V2-V3 ou toute onde Q large ≥ 30 ms (0,03 s) et significative (≥ 0,1 mV) ou aspect QS dans deux dérivations contiguës  antérolatérales (V4-V6), postérieures (V7-V9) ou latérales hautes (DI, VL ou V6) (DI, VL, V6 ; DII, DIII, VF ; V4 à V9) évoque une séquelle de nécrose [1]. Une onde Q ≥ 40 ms dans une seule dérivation (sauf DIII ou VL) élève le risque de mortalité cardiovasculaire [2].
  • Dans le territoire antérieur, l’onde Q de nécrose est généralement facile à reconnaître et spécifique.
  • Dans le territoire latéral, l’onde Q peut manquer, remplacée en V1 par une grande onde R (R ≥ S ou R ≥ 5 mm ou durée R ≥ 40 ms), ou en latérales hautes (DI, VL ou V6) par un microvoltage de l’onde R (ex. RV6 < 5 mm) et/ou une fragmentation du QRS (bloc focal).[3] En l’absence de séquelle patente ou trouble secondaire de la repolarisation, une onde TDI ou TV6 aplatie ou inversée avec une onde TV2 proéminente est en faveur d’une séquelle latérale [4].
  • Dans le territoire inférieur, une onde Q de 30 ms en DIII, n’est pas synonyme de séquelle. Une durée ≥ 40-50 ms est beaucoup plus spécifique. Plus l’onde Q est large et profonde et associée à une onde R rabotée (Q ≥ R), une onde Q en DII ou un trouble de la repolarisation de type ischémie coronaire, plus l’hypothèse d’une nécrose ancienne est grande (cf. Onde Q de nécrose, Minnesota Code, Score de Selvester).

L’onde Q de nécrose peut disparaître en cas d’infarctus multiples en territoires électriques opposés.[5] Ainsi, une séquelle de nécrose supérieure (latéral haute DI-VL ou septale V1-V3) peut faire disparaître une séquelle de nécrose en territoire inférieur (remplacement des ondes Q par un aspect en M ou des déflexions initiales multiples). De même, une séquelle de nécrose postérieure peut transformer une séquelle de nécrose septale (remplacement des ondes Q par un aspect en W).

L’onde Q de nécrose est normalement visible en cas de bloc de branche droit (cf. Séquelle de nécrose et BBD), mais elle peut être masquée en cas de bloc de branche gauche, une préexcitation ou un stimulateur cardiaque (cf. Séquelle de nécrose et BBG, Score de Selvester).

 

B – Des anomalies de l’onde R

  • des ondes R rabotées dans deux dérivations contiguës avec par exemple une non croissance voire une décroissance de R de V1 à V4 ou une onde R < 5 mm en V6.
  • des complexes QRS fragmentés (aspect en M ou en W)
  • des ondes R amples en V1-V2 (miroir d’une onde Q en V7-V9)
  • la réapparition d’une onde q septale au cours d’un bloc de branche gauche

 

C – La repolarisation ventriculaire d’un territoire infarci est généralement anormale. Il peut s’agir d’une lésion sous-épicardique qui persiste à distance d’un infarctus (cf. Anévrysme ventriculaire), d’une lésion sous-endocardique et/ou d’ondes T inversées. Ces anomalies sont parfois les seuls témoins d’une nécrose ancienne. Elles favorisent le risque d’arythmie ventriculaire par réentrée (dispersion de la repolarisation du sein du ventricule) et automatisme anormal (post-dépolarisation). De plus, l’allongement possible de l’intervalle QT expose au risque de torsades de pointe (cf. Syndrome du QT long acquis).

 

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