Modification en général définitive de l’ECG après un infarctus (nécrose selon Larousse : “mortification tissulaire et cellulaire se produisant au niveau d’un tissu, d’un organe“). Il s’agit d’anomalie(s) caractéristique(s) du complexe QRS et/ou de la repolarisation ventriculaire.
Signes ECG
A – L’onde Q de nécrose
Une onde Q de nécrose est la séquelle électrique la plus habituelle d’un infarctus transmural (cf. Infarctus avec sus-décalage de ST). C’est un « trou électrique » au travers duquel on observe l’activité électrique de la paroi opposée à l’électrode qui l’enregistre (et où apparaît une onde R). Il faut la distinguer de l’onde q septale, peu profonde et fine ≤ 30 ms, visible habituellement en (V4)V5-V6 et soit en DI-VL soit en DIII-VF et qui correspond à l’onde r de dépolarisation septale en dérivations opposées (cf. Onde Q).
Les anomalies de l’onde Q (ou R) associée à une séquelle d’infarctus (en l’absence d’hypertrophie VG ou bloc de branche gauche) sont décrites dans la définition universelle de l’infarctus (2018) [1].
Dans le territoire antérieur, les ondes Q de nécrose sont généralement faciles à reconnaître : QS isolé en V1 est normale, toute onde Q en V2-V3 > 20 ms [voir toute onde q chez des patients à risque [8]] et toute onde Q large ≥ 30 ms et significative (≥ 1 mm) ou aspect QS dans deux dérivations contiguës antérolatérales (V4-V6) ou postérieures (V7-V9) [1].
Dans le territoire basal, l’onde Q peut manquer, remplacée en V1-V2 par une onde R anormalement ample (R > S ou R ≥ 5 mm) [1] et large > 40 ms [1] ou ≥ 40 ms [7]).
Dans le territoire inférieur, une onde Q ≤ 30 ms en DIII, n’est pas synonyme de séquelle. Une durée ≥ 40-50 ms est beaucoup plus spécifique. Plus l’onde Q est large et profonde et associée à une onde R rabotée (Q ≥ R), une onde Q en DII ou une anomalie de repolarisation de type ischémie myocardique (ST ou T), plus l’hypothèse d’une nécrose ancienne est grande (cf. Onde Q de nécrose, Minnesota Code, Score de Selvester). Une onde Q ≥ 30 ms en VF ou V2 est hautement suspecte de nécrose [7].
Dans le territoire latéral, l’onde Q peut manquer, remplacée par un microvoltage de l’onde R (ex. RV6 < 5 mm) et/ou des complexes QRS fragmentés (bloc focal) [3]. Lire aussi [4].
Une onde Q ≥ 40 ms dans une seule dérivation (sauf DIII ou VL) élève le risque de mortalité cardiovasculaire [2].
L’onde Q de nécrose peut se transformer en cas d’infarctus multiples en territoires électriques opposés [5] Ainsi, une séquelle de nécrose supérieure (latérale haute DI-VL ou septale V1-V3) peut transformer une séquelle de nécrose en territoire inférieur (remplacement des ondes Q par un aspect en M ou des déflexions initiales multiples similaires à des complexes QRS fragmentés). De même, une séquelle de nécrose postérieure peut transformer une séquelle de nécrose septale (remplacement des ondes Q par un aspect en W) [5].
L’onde Q de nécrose n’est jamais masquée par un bloc de branche droit (cf. Séquelle de nécrose et BBD), mais peut être masquée en cas de bloc de branche gauche, de préexcitation ou un rythme électro-entraîné (cf. Séquelle de nécrose et BBG, Score de Selvester).
Les ondes Q de nécrose persistent en général toute la vie sous forme d’une séquelle de nécrose ou d’un anévrisme ventriculaire. Elles peuvent s’estomper avec le temps et disparaître complètement.
B – Des anomalies de l’onde R ou du QRS
- Ondes R rabotées dans 2 dérivations contiguës : ex. une perte de la progression harmonieuse des ondes R, décroissance de R entre V1 et V4 ou onde R < 5 mm en V6.
- Ondes R amples et larges en V1-V2 (miroir d’une onde Q en V7-V9) : R ≥ S ou R ≥ 5 mm [1] et R > 40 ms [1] ou ≥ 40 ms [7].
- des complexes QRS fragmentés (aspect en M ou en W) : complexes QRS fragmentés
- Réapparition d’une onde q septale au cours d’un bloc incomplet gauche ou d’un bloc fasciculaire antérieur gauche.
- Microvoltage en dérivations frontales dans le cadre d’un infarctus apical (V3-V4).
C – Anomalie de la repolarisation ventriculaire
La repolarisation ventriculaire d’un territoire infarci est généralement anormale.
Il peut s’agir d’une lésion sous-épicardique qui persiste à distance d’un infarctus (cf. Anévrysme ventriculaire), d’une lésion sous-endocardique et/ou d’ondes T inversées. Ces anomalies sont parfois les seuls témoins d’une nécrose ancienne. Elles favorisent le risque d’arythmie ventriculaire par réentrée (dispersion de la repolarisation du sein du ventricule) et automatisme anormal (post-dépolarisation).
Un allongement de l’intervalle QT est possible et expose au risque de torsades de pointe (cf. QT long).
Revue générale [6]
Diagnostics différentiels
Voir onde Q de nécrose
- Ondes q septales physiologiques, fines (< 30 ms) et peu profondes (< 0,25 de l’amplitude de R) [1].
- Inversion des électrodes des membres ou situs inversus
- Ondes Q de pseudonécrose, expression amplifiée de la dépolarisation septale en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche ou droite
- Ondes Q de fibrose myocardique (cardiomyopathie, amylose)
- Péricardite aiguë avec myocardite
- Tako tsubo
- S1Q3 de l’embolie pulmonaire ou maladie pulmonaire chronique
- Préexcitation ventriculaire
- Bloc de branche gauche
- Rythme ventriculaire électroentraîné
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