Séquelle de nécrose

Modification en général définitive de l’ECG après un infarctus. Il s’agit d’anomalie(s) caractéristique(s) du complexe QRS et/ou de la repolarisation ventriculaire.

A – L’onde Q de nécrose large et profonde est la séquelle la plus habituelle d’un infarctus transmural. C’est un « trou électrique » au travers duquel on observe l’activité électrique de la paroi opposée du cœur. Ainsi, toute onde Q ≥ 20 ms (0,02 s) ou aspect QS en V2-V3 ou toute onde Q large ≥ 30 ms (0,03 s) et profonde (≥ 0,1 mV) ou aspect QS dans deux dérivations contiguës (DI, VL, V6 ; DII, DIII, VF ; V4 à V9) évoquent une séquelle [1]. Une onde Q ≥ 40 ms dans une seule dérivation (sauf DIII ou VL) élève le risque de mortalité cardiovasculaire.    P. Taboulet video : les ondes Q 

Dans le territoire antérieur, l’onde Q de nécrose est généralement facile à reconnaître et spécifique.  Dans le territoire latéral, l’onde Q peut manquer, remplacée par une grande onde R en V1 (R ≥ S ou R ≥ 5 mm ou durée R ≥ 40 ms), un aspect de bloc incomplet gauche (bloc focal) ou un rabotage de l’onde R (ex. RV6 < 5 mm) Dans le territoire inférieur, une onde Q de 30 ms en DIII, n’est pas synonyme de séquelle. Il faut exiger une durée ≥ 40 ms ou ≥ 30 ms avec ondes Q en VF et DII (somme des durées de Q > 70 ms). Ces critères manquent aussi de spécificité. Plus l’onde Q est large et profonde et associée à une onde R rabotée ou un trouble de la repolarisation de type ischémie coronaire, plus l’hypothèse d’une nécrose ancienne est grande.

B – Des ondes R rabotées dans deux dérivations contiguës, des ondes R amples en V1-V2 (miroir d’une onde Q en V7-V9), la réapparition d’une onde q septale au cours d’un bloc incomplet gauche ou d’un hémibloc antérieur gauche, des QRS fragmentés ou un microvoltage en dérivations standards dans le cadre d’un infarctus en territoire apical (V3-V4) sont aussi des anomalies du QRS qui peuvent traduire une ancienne nécrose.

C – La repolarisation ventriculaire d’un territoire infarci est généralement anormale. Il peut s’agir d’une lésion sous-épicardique à distance d’un infarctus (cf. Anévrysme ventriculaire), d’une lésion sous-endocardique et/ou d’ondes T inversées. Ces derniers signes sont parfois les seuls témoins d’une séquelle de nécrose.

L’onde Q peut manquer sur un tracé 12 dérivations, en cas d’infarctus non transmural ou infarctus basal. Elle peut être masquée par un bloc de branche gauche, une préecitation ou un stimulateur cardiaque.

Elle peut disparaître en cas d’infarctus multiples en territoires électriques opposés : inférieur et supérieur (latéral haut DI-VL ou septal V1-V3), antérieur et postérieur, Ainsi, une séquelle de nécrose supérieure peut faire disparaître une nécrose préalable en territoire inférieur (remplacement des ondes Q par un aspect en M ou des déflexions initiales multiples). De même, une séquelle de nécrose postérieure peut transformer une séquelle de nécrose septale (remplacement des ondes Q par un aspect en W) [2]. À l’inverse, toute onde Q n’est pas synonyme de nécrose (cf. Onde q de pseudonécrose).

[1] Thygesen K (2007)

[2] Boineau JP. Diagnosis of multiple infarcts from complex electrocardiograms during normal rhythm, left bundle-branch block, and ventricular pacing J Electrocardiol. 2011; 44:605-10

[3] Bayés de Luna A, Cino JM, Pujadas S, et al. Concordance of electrocardiographic patterns and healed myocardial infarction location detected by cardiovascular magnetic resonance. Am J Cardiol. 2006; 97(4):443-51