La classification des SCA avec sus-décalage de ST (ST+) ou non ST+ est un peu trop simple voire simpliste pour guider l’heure de la thérapeutique invasive initiale [1]. Elle suggère que les SCA ST+ ont une occlusion coronaire aiguë et que les SCA non ST+ n’en ont pas. Or, plus de 25% des SCA non ST+ sont associés à une occlusion coronaire aiguë (quasi)complète (méta-analyse 2017 de Khan [3]).
Une absence de sus-décalage de ST, tel que décrit dans la définition universelle 2020 de l’infarctus (cf. Infarctus avec sus-décalage de ST) au cours d’une occlusion coronaire aiguë, s’explique par le fait que le ST+ est minime (< 1 mm) ou limité à une seule dérivation mal explorée par l’ECG (DIII, VL, V7-9), le ST+ masqué derrière un BBG ou une séquelle, et/ou il y a absence de ST+ du fait d’un réseau collatéral protecteur (ischémie critique) ou une ischémie sous-endocardique circonférentielle.
La reconnaissance d’entités ECG non ST+ à haut risque est indispensable pour une stratégie optimisée, plus rapidement invasive (angiographie dans l’intention de proposer une revascularisation), en présence de signes cliniques évocateurs d’ischémie myocardique [5][8].
Extraits du livre P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus. S–éditions 2020
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ECG non ST+ à haut risque ou équivalent ST+ (STE-equivalents)
En présence de signes cliniques évocateurs d’ischémie myocardique, la reconnaissance d’une entité ECG non ST+ à haut risque d’évolution défavorable (ou “équivalent ST+”) est indispensable pour une stratégie optimisée invasive (angiographie et ± revascularisation dans les 2 heures), (Cf. SCA non ST+. Estimation du risque 2020).
La principale entité bien identifiée dans les recommandations de l’ESC en 2020 (Cf. SCA non ST+. Estimation du risque 2020) est un “sous décalage du segment ST > 1 mm dans six dérivations avec sus-décalage de ST en VR ou V1” [2]. D’autres sont des variantes de SCA ST+ en raison du caractère subtile du ST+, du caractère précoce de ST+ sous la forme d’une onde T géante “hyperaiguë” à haut risque d’évolution vers un ST+, de la présence d’un bloc de branche gauche avec critères de Sgarbossa (modifiés par Smith), ou un sous-décalage isolé de ST de V1 à V3(V4) traduisant un infarctus basal [1]. On peut citer également le complexe ST/T ou onde T de de Winter de mauvais pronostic [6].
Au total, six entités ECG méritent d’être appelées équivalents ST+ en raison de leur pronostic défavorable [4][5][7]
- un sous-décalage de ST > 1 mm dans 6 dérivations avec ST+ en VR ou V1 (dans le cadre d’un SCA et en l’absence de tachycardie sévère, anémie…) [2]. Cet aspect traduit – en cas de symptômes cliniques compatibles avec une ischémie coronaire (SCA) – une forme sévère de coronaropathie avec ischémie sous endocardique circonférentielle (Cf. ST- diffus avec ST+ VR), mais il peut s’observer également au cours de souffrance myocardique (ex. tachycardie sévère, sepsis, hypoxie, anémie…) et n’est donc pas synonyme d’occlusion coronaire aiguë en l’absence de contexte clinique évocateur [9].
- un sus-décalage de ST subtile (ex. < 1 mm ou ≤ 1 dérivation ou transitoire) est mais fortement évocateur d’occlusion coronaire en contexte évocateur en particulier en DIII, VL et s’accompagne d’autres modifications ECG (cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie, onde T amples, miroir +, changement dynamique de ST/T, bradycardie ou bloc AV : Cf. Infarctus et trouble du rythme). Cette entité partage le mauvais pronostic des ST+ académiques [10].
- un sous-décalage isolé de ST de V1 à V3(V4) peut traduire un infarctus basal
- des ondes T de de Winter (“up-sloping STD with positive tall T waves”) [6]
- des ondes T géantes “hyperaiguës” (premier stade d’un ST+)
- un bloc de branche gauche avec perte de la discordance appropriée (Cf. Infarctus avec BBG)
Vidéos YouTube P. Taboulet
- Les ECG non ST+ avec occlusion coronaire ou « équivalents ST+ »
- 8e. SCA sur l’ECG. Au delà du basic. Partie 1. P. Taboulet
Dr. Smith’s ECG Blog
- Is this STEMI or NonSTEMI ? That is an arbitrary definition, based on millimeters of ST elevation. Every physician should know that biologicial systems do not follow millimeter rules, so many “NonSTEMIs” are due to coronary occlusion.
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