SCA non ST+. 2 Equivalents ST+

 

La classification des SCA avec sus-décalage de ST (ST+) ou non ST+ est un peu trop simple voire simpliste pour guider l’heure de la thérapeutique invasive initiale [1]. Elle suggère que les SCA ST+ ont une occlusion coronaire aiguë et que les SCA non ST+ n’en ont pas. Or, plus de 25% des SCA non ST+ sont associés à une occlusion coronaire aiguë (quasi)complète (méta-analyse 2017 de Khan [3]).

Une absence de sus-décalage de ST, tel que décrit dans la définition universelle 2020 de l’infarctus (cf. Infarctus avec sus-décalage de ST) au cours d’une occlusion coronaire aiguë, s’explique par le fait que le ST+ est minime (< 1 mm) ou limité à une seule dérivation mal explorée par l’ECG (DIII, VL, V7-9), le ST+ masqué derrière un BBG ou une séquelle, et/ou il y a absence de ST+ du fait d’un réseau collatéral protecteur (ischémie critique) ou une ischémie sous-endocardique circonférentielle.

La reconnaissance d’entités ECG non ST+ à haut risque est indispensable pour une stratégie optimisée, plus rapidement invasive (angiographie dans l’intention de proposer une revascularisation), en présence de signes cliniques évocateurs d’ischémie myocardique [5][8].

 

ECG non ST+ à haut risque ou équivalent ST+ (STE-equivalents)

En présence de signes cliniques évocateurs d’ischémie myocardique, la reconnaissance d’une entité ECG non ST+ à haut risque d’évolution défavorable (ou « équivalent ST+ ») est indispensable pour une stratégie optimisée invasive (angiographie et ± revascularisation dans les 2 heures), (Cf. SCA non ST+. Estimation du risque 2020).

La principale entité bien identifiée dans les recommandations de l’ESC en 2020 (Cf. SCA non ST+. Estimation du risque 2020) est un « sous décalage du segment ST > 1 mm dans six dérivations avec sus-décalage de ST en VR ou V1 » [2]. D’autres sont des variantes de SCA ST+ en raison du caractère subtile du ST+, du caractère précoce de ST+ sous la forme d’une onde T géante « hyperaiguë » à haut risque d’évolution vers un ST+, de la présence d’un bloc de branche gauche avec critères de Sgarbossa (modifiés par Smith), ou un sous-décalage isolé de ST de V1 à V3(V4) traduisant un infarctus basal [1]. On peut citer également le complexe ST/T ou onde T de de Winter de mauvais pronostic [6].

Au total, six entités ECG méritent d’être appelées équivalents ST+ en raison de leur pronostic défavorable [4][5][7]

  • un sous-décalage de ST > 1 mm dans 6 dérivations avec ST+ en VR ou V1 (dans le cadre d’un SCA et en l’absence de tachycardie sévère, anémie…) [2]. Cet aspect traduit – en cas de symptômes cliniques compatibles avec une ischémie coronaire (SCA) – une forme sévère de coronaropathie avec ischémie sous endocardique circonférentielle (Cf. ST- diffus avec ST+ VR), mais il peut s’observer également au cours de souffrance myocardique (ex. tachycardie sévère, sepsis, hypoxie, anémie…) et n’est donc pas synonyme d’occlusion coronaire aiguë en l’absence de contexte clinique évocateur [9].
  • un sus-décalage de ST subtile (ex. < 1 mm ou ≤ 1 dérivation ou transitoire) est mais fortement évocateur d’occlusion coronaire en contexte évocateur en particulier en DIII, VL et s’accompagne d’autres modifications ECG (cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie, onde T amples, miroir +, changement dynamique de ST/T, bradycardie ou bloc AV : Cf. Infarctus et trouble du rythme). Cette entité partage le mauvais pronostic des ST+ académiques [10].
  • un sous-décalage isolé de ST de V1 à V3(V4) peut traduire un infarctus basal
  • un bloc de branche gauche avec perte de la discordance appropriée
  • des ondes T géantes « hyperaiguës » (premier stade d’un ST+)
  • des ondes T de de Winter (« up-sloping STD with positive tall T waves ») [6]

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