Onde T ample

Les définitions ne sont pas consensuelles. Citons :

1. Onde T > 75% de l’amplitude du complexe QRS [1]
2. Onde T supérieure aux 2/3 de l’onde R (si T négative, supérieure aux 2/3 de l’onde S).
3. Ratio élevé de la surface sous la courbe de l’onde T / amplitude du QRS ou des ondes R [3]

 

Etiologies

Pour rechercher l’étiologie d’une onde T ample, il faut au préalable analyser, comme toujours, le rythme, la conduction, les QRS et l’intervalle QT car l’interprétation d’une onde T n’a pas de sens sans une lecture complète du tracé. Cela permet de reconnaitre les anomalies secondaires de la repolarisation.

Pour identifier une variante normale ou une anomalie primitive de la repolarisation, il faut ensuite analyser le segment ST et l’onde T et en particulier, sa symétrie (en particulier son décollage ou “take-off”), sa largeur au niveau de la base et sa surface sous la courbe comparée à l’amplitude du QRS (Cf. Onde T). Chaque caractéristique peut aider à reconnaître une étiologie.

Variante normale de repolarisation

Dans la repolarisation masculine, l’onde T est ample en dérivations V2, V3(V4), sa base reste asymétrique (pente vers le haut plus lente et concave que la pente vers le bas), le miroir est absent (sauf en VR), la repolarisation n’est pas dynamique, les QRS sont normaux ou variants de la normale (amples en V2-V3, onde J possible) et l’intervalle QT est normal. L’amplitude de T peut atteindre 16-17 mm (9-10 mm chez la femme), ou 75% de l’amplitude des QRS dans deux dérivations contiguës. En dérivation V1, l’onde T est peu positive, mais peu ample.

Ischémie coronaire

A la phase initiale d’une ischémie coronaire aiguë ou subaiguë, l’onde T ample acquiert une base élargie, gagne en amplitude et perd sa proportionnalité aux QRS et son asymétrie dans plusieurs dérivations concordantes. Le ratio de la surface sous la courbe de T/amplitude du QRS ou mieux de l’onde R semble un excellent indice séparant une ischémie d’une variante de la normale [3].

D’autres anomalies compatibles avec une ischémie affecte l’ECG et notamment des complexes QRS modifiés par l’ischémie, un décalage anormal de ST, un QT allongé, une U ischémique et/ou des ondes T inversées en miroir dans les dérivations opposées. L’onde T est dynamique d’un tracé à l’autre et le tracé peut évoluer rapidement vers un infarctus ST+ (Cf. Equivalent ST+) ou régresser spontanément ou sous l’effet de la trinitrine.

Quatre critères réunis permettent d’affirmer avec une excellente spécificité le caractère ischémique de ces ondes T et d’écarter l’hypothèse d’une variante normale de repolarisation [2]. Il s’agit de : (1) ascension du point J/amplitude de T > 25% ; (2) amplitude de T/amplitude de QRS > 75% (3) élévation du point J > 3 mm et (4) age supérieur 45 ans. L’indice de Smith est également très utile (Cf. Indice de Smith). –> Onde T ample ischémique. x ECG

• Voir ECG. Ondes T amples ischémiques
• 10 exemples difficiles (Blog de S Smith)

 

Péricardite aiguë

L’onde T ample succède à un sus-décalage de ST plutôt concave et diffus avec parfois un précieux sous-décalage de PQ.

Hyperkaliémie

Les ondes T sont amples, à base étroite et au sommet pointu dans plusieurs dérivations précordiales (ex. une onde T > 12 mm dans toutes les trois dérivations V3 à V5) ou de façon diffuse; elle sont parfois géantes en « tente » avec un Q-T plutôt raccourci et – au stade ultérieur – des QRS larges, en « lame de sabre » avec un JT raccourci.

Hypertrophie VG et bloc de branche gauche

L’onde T ample succède à un sus-décalage de ST dans les précordiales droites, en miroir du sous-décalage de ST et des ondes T inversées et en précordiales gauches.

 

Blog de SW Smith

• A Case of Clinical Unstable Angina in the ED
• An elderly man with severe chest pressure……
• Anatomy of a Missed LAD Occlusion (classified as a NonSTEMI)
• Lateral Hyperacute T-waves in V5 and V6
• Low HEART score. Acute LAD occlusion. Detected only by analysis of subtle ECG. (avec ETT diagnostic)
• Chest pain in an Elderly Woman
• What happens if you don’t recognize Hyperacute T-waves?
• 30-something woman with a HEART score of zero, EDACS of 2, computer “Normal” ECG, and initial troponin < Limit of Detection (dec 2022)
• Male in early 40’s with 1.5 hours of chest pain (2023, severe intermittent chest pain, troponine negative then large STEMI including inferior; mid IVA)

[1] Surawicz B et Knilans TK. Chou’s electrocardiography in clinical practice. Ed. Elsevier, 6th édition 2008. ISBN : 978-1-4160-3774-3.

[2] Collins MS et al. Hyperacute T-wave criteria using computer ECG analysis. Ann Emerg Med. 1990;19(2):114-20.

A combination of J-point position/T-wave amplitude of more than 25%, T-wave amplitude/QRS amplitude of more than 75%, J-point position of more than 0.30 mV, and age of more than 45 years predicted HATWs from a control group with a specificity of 98.0% and a sensitivity of 61.9% and with positive and negative predictive values of 92.9% and 86.2%, respectively. We conclude that HATWs have characterizable discriminating ECG morphology as determined by computer ECG analysis compared with a control group.

Collins et al12 have found that a ratio of T-wave amplitude to QRS amplitude of more than 75% was a strong predictor of myocardial infarction (though not distinguishing occlusion myocardial infarction from Non-occlusion myocardial infarction), establishing that proportions are more important than absolute amplitudes.

[3] Smith SW, Meyers HP. Hyperacute T-waves Can Be a Useful Sign of Occlusion Myocardial Infarction if Appropriately Defined. Ann Emerg Med. 2023 Mar 3:S0196-0644(23)00025-2. Pas d’abstract.

Hyperacute T waves. best defined by increased AUC of the T-wave in proportion to the QRS amplitude