Hyperkaliémie

L’hyperkaliémie (élévation du potassium extracellulaire > 5,2 mmol/l) est un trouble hydro-électrolytique fréquent en particulier chez l’insuffisant rénal, avec certains médicaments* ou dans certaines situations aiguës (hypovolémie, iode, rhabdomyolyse). Elle peut perturber profondément l’électrogénèse et la conduction des influx au travers du cœur et donc menacer le pronostic vital.

Les signes ECG sont mal corrélés avec le niveau d’hyperkaliémie. Néanmoins, certains signes sont particulièrement évocateurs d’hyperkaliémie sévère et doivent être connus car l’hyperkaliémie tue parfois “sans attendre” (Cf. YouTube L’ECG métabolique).

* Ex. les bloqueurs du SRA (IEC/ARA2) qui vont agir sur la sécrétion d’aldostérone, les anti-aldostérones, la supplémentation potassique, les médicaments qui interviennent sur le métabolisme du potassium (digitalique, AINS, b-bloquants, anticalcineurines, héparine, kétoconazole, amiloride, trimethoprime, pentamidine).

 

Hyperkaliémie modérée

Elle modifie la phase 3 (repolarisation) du potentiel d’action ventriculaire, en raison d’une sortie facilitée du potassium de l’intra- vers l’extracellulaire [2] ce qui se traduit par [1].

  • Des ondes T amples, pointues et symétriques, de durée relativement courte et d’aspect « en tente » ou « en stalagmite » dans plusieurs dérivations précordiales (surtout V2-V4) parfois en dérivations inférieures ou de façon plus diffuse [2]. Une onde T pointue > 50% de l’amplitude de l’onde R dans une dérivation où R > S doit faire évoquer le diagnostic. Attention, les ondes T sont parfois chétives, mais étroites et symétriques.
  • Des ondes T géantes miment parfois une ischémie sous-endocardique, mais leur aspect pointu et leur début à distance des QRS doivent faire évoquer une hyperkaliémie.
  • Parfois un raccourcissement de l‘intervalle QT.

Hyperkaliémie sévère

 

Elle altère plus on moins sévèrement les autres phases du potentiel d’action des cellules atriales et ventriculaires en raison de la moindre polarisation du potentiel de repos (phase 4) qui devient moins électronégatif (ex. –80 mV au lieu de –90 mV) ce qui ralentit la phase de dépolarisation rapide qui en dépend (phase 1), l’entrée du calcium (phase 2) et la repolarisation (phases 3 et 4) [2]. Cela se traduit par des anomalies d’automatisme et de conduction “à tous les étages”, des tracés très variés (” syphilis du coeur “) et parfois par une hémodynamique sévèrement altérée :

A – Ralentissement de la conduction intracardiaque et une réduction de l’automatisme

A l’étage atrial

  • bradycardie sinusale, bloc sinoatrial voire paralysie sinusale
  • bloc inter-atrial (onde P bifide, aplatie, allongée, presque invisible).

A l’étage jonctionnel

  • bloc AV de degré variable, souvent difficile à voir car les ondes P sont aplaties, effacées.

A l’étage ventriculaire

  • déviation axiale droite avec onde R ample en VR > 3 mm (ou S < R), en « lame de sabre »),
  • bloc intraventriculaire (QRS de durée > 110 ms) ou bloc de branche atypique par sa durée (ex. ≥ 160-220 ms, aspect en lame de sabre, bloc de branche déguisé)

Le tracé peut prendre l’apparence d’une sinusoïde caractéristique (“sine-wave”) qui ressemble à une tachycardie ventriculaire (défibrillation inefficace +++) et peut dégénérer en fibrillation ventriculaire.

Le diagnostic différentiel avec une intoxication à effet stabilisant de membrane est difficile.

B – Anomalies de repolarisation

  • Des ondes T amples débutent précocement après les complexe QRS larges et peuvent effacer le segment ST (JT court). Elles sont typiquement amples et pointues – parfois géantes (Cf. Onde T ample) – avec une pente initiale plus verticale que la pente finale (onde T « plus que symétrique »). Elles sont parfois confondues avec des QRS par les scopes de monitoring ou les algorithmes d’interprétation et la fréquence affichée est alors doublée (« signe du scope ») [13].

  • Le segment ST peut être
    • sous-décalé et et mimer un infarctus sans sus-décalage de ST lorsque l’onde T débute d’un point J très abaissé (mimant alors des ondes ondes T de Winter).
    • sus-décalé dans les formes sévères et mimer alors un infarctus avec sus-décalage de ST en V1-V2 voire en territoire inférieur
    • prendre l’aspect en V1-V2 d’un ECG Brugada [5][9]

  • L’intervalle QT peut être allongé, car les QRS s’élargissent, mais le JTc peut être normal ou court (raccourcissement du JT).

C – Trouble du rythme ventriculaire ou pseudo ventriculaire

  • TSV à QRS larges mimant une TV
  • Tachycardie ventriculaire en rapport avec des post-dépolarisations.
  • Le décès peut survenir par fibrillation ventriculaire

 

D – En cas de rythme électro-entrainé (pacemaker)

  • Des ondes T+ amples et positives qui démarrent à la fin des QRS larges avec une pente raide ou des ondes T+ symétriques en regard de QRS positifs doivent suggérer le diagnostic (perte de la discordance appropriée) [11].
  • Les complexes QRS électroentraînés peuvent dépasser les 300 ms [3].
  • Dysfonction du stimulateur cardiaque avec défibrillation indue chez les porteurs de défibrillateur cardiaque [4].
  • Le décès peut aussi survenir par asystole même si le patient est porteur d’un stimulateur cardiaque (défaut de capture) [10].

Détection des troubles électro-électrolytiques par l’IA

The values during external validation of the AUC of hyperkalemia, hypokalemia, hypernatremia, hyponatremia, hypercalcemia, and hypocalcemia were 0.873, 0.857, 0.839, 0.856, 0.831, and 0.813 respectively. The DLM helped to visualize the important ECG region for detecting each electrolyte imbalance, and it showed how the P wave, QRS complex, or T wave differs in importance in detecting each electrolyte imbalance[12].

Traitement

L’ECG n’est pas assez sensible pour écarter une hypothèse d’hyperkaliémie et ne peut servir de test isolément pour exclure une hyperkaliémie [1][6][7].

Mais certains aspects sont quasi pathognomoniques d’une hyperkaliémie sévère. Ainsi une bradyarythmie sévère à complexes QRS très larges (ex. QRS ≥ 160 ms) avec des ondes T amples et pointues [14] ou au contraire une TSV à forme sinusoïdale justifient un monitoring voire un traitement empirique d’urgence pour prévenir une fibrillation ventriculaire ou une asystole [8][9].

Voir : Hyperkaliémie traitement et vidéo YouTube Hyperkaliémie (suite) et Hypokaliémie (17 min)

 

Vidéo YouTube (P. Taboulet 45 min). L’ECG métabolique

 

Autres ECG d’hyperkaliémie sévère +++ cas cliniques et références (abonnés)


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