Hypokaliémie

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Une baisse du potassium extracellulaire peut modifier la repolarisation et favoriser des arythmies.

Les signes cliniques se limitent à une faiblesse musculaire, à des crampes, une constipation parfois sévère ou des malaises secondaires aux troubles du rythme [1]. Les étiologies sont nombreuses [2].

Aspect ECG

Les modifications ECG sont dues à la prolongation de la phase 3 du potentiel d’action des fibres myocardiques. Néanmoins, la corrélation entre la profondeur de l’hypokaliémie et les signes ECG est assez mauvaise [3].

  • Une hypokaliémie modérée (kaliémie 3-3,5 mmol/l ou déficit potassique entre 100 et 200 mmol) s’accompagne d’un ECG normal ou d’une diminution d’amplitude de l’onde T et légère augmentation de celle de l’onde U.
  • Une hypokaliémie plus sévère (kaliémie 2,7-3 mmol/l ou déficit potassique entre 200 et 300 mmol) s’accompagne d’une onde T aplatie avec une onde U dominante (ratio U/T > 1) qui fusionne parfois avec l’onde T dans certaines dérivations (surtout DII, V3) (Cf. Onde U) [8]. L’intervalle QTc est allongé mais difficile à mesurer.

Le potassium corporel total est d’environ 50 mEq/kg (soit environ 3500 mEq chez une personne de 70 kg) dont 98% intracellulaire. L’apport journalier de 1 mEq/kg/j (pour 70 kg donc 70 mEq avec 13 mEq = 1 g soit 6g/j) est excrété à 90% par les reins et 10% excrétés par l’intestin.

Remarques

    • attention à la formule de Bazett qui fausse la valeur du QTc quand la fréquence cardiaque s’éloigne trop de 60/min)
    • la valeur réelle du QT est difficile à mesurer en raison de la superposition de l’onde T et de l’onde U.
    • une onde U ample et retardée peut masquer l’onde P (surtout en cas de tachycardie ou de PR long qui peut apparaître).
  • Une hypokaliémie encore plus sévère (déficit potassique entre 300 et 400 mmol) s’accompagne d’un sous-décalage de ST descendant (≥ 0,5 mm, surtout en DII, V3-V1), un peu concave vers le haut suivie par une onde T qui se positive tardivement et fusionne avec l’onde U (kaliémie < 2,7 mmol/l). Comme l’intervalle QT est long, il en  résulte parfois un aspect assez typique en « S italique couché » dans certaines dérivations (stades 3-4). La dérivation V3 doit être bien examinée en cas de suspicion d’hypokaliémie.

Remarques

  • Le diagnostic peut être très difficile si le rythme est rapide ou irrégulier [5].
  • Il faut parfois se contenter d’un intervalle QT long et/ou d’une onde U ample pour évoquer le diagnostic d’hypokaliémie.
  • Des ondes J sont possibles, mais exceptionnelles [7].

Complications

Troubles du rythme inconstants, mais qui peuvent menacer le pronostic vital.

  • Des extrasystoles atriales ou une hyperexcitabilité atriale peuvent annoncer la survenue d’une arythmie atriale (Cf. Fibrillation atriale), grossièrement corrélé avec la profondeur de l’hypokaliémie.
  • Un rythme jonctionnel accéléré est possible (hyperautomatisme bénin).
  • Des extrasystoles ventriculaires ou des salves de tachycardie ventriculaire sont des signes de gravité.
  • L’association bradycardie + hypokaliémie expose à des torsades de pointes.
  • De façon exceptionnelle, mais très évocatrice d’une hypokaliémie sévère (ou d’un toxique), on peut observer une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle.

L’hypokaliémie est plus dangereuse en cas

  • de bradycardie ou d’extrasystoles ventriculaires (majoration du risque d’arythmie ventriculaire)
  • d’ischémie coronaire
  • de syndrome du QT long acquis (ex. médicamenteux neuroleptique, antidépresseur tricyclique…) ou QT long congénital
  • d’hypomagnésémie (Cf. Magnésium)
  • d’imprégnation et surtout intoxication digitalique.

Parmi les causes exceptionnelles, citons la paralysie périodique et la prise chronique de réglisse qui contient de l’acide glycyrrhizique [5][6].

Diagnostics différentiels

  • Repolarisation en « S italique couché » au cours d’une imprégnation en amiodarone [4].
  • Repolarisation en “canard de profil” secondaire à de l’hypertrophie ventriculaire gauche (Cf. HTA) [8].
  • QT long avec onde T déformée dans un syndrome du QT long congénital.
  • QT long et onde U ample au cours de certains accidents cérébro-vasculaires (ratio T/U généralement non altéré), certains blocs AV complets avec bradycardie (risque de torsade de pointes) ou certains désordres acidobasiques [8].

 

Vidéo YouTube : Hypokaliémie (17 min)

Voir aussi : Onde U

Voir aussi : life in the fastlane

 

Blog de S Smith

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