Hypokaliémie

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Une baisse du potassium intracellulaire prolonge la phase 3 du potentiel d’action, ce qui peut modifier la repolarisation, favoriser des arythmies et menacer le pronostic vital. Les signes cliniques se limitent à une faiblesse musculaire, à des crampes, une constipation parfois sévère ou des malaises secondaires aux troubles du rythme [1]. Les étiologies sont nombreuses [2]. Parmi les causes exceptionnelles, citons la paralysie périodique et la prise chronique de réglisse qui contient de l’acide glycyrrhizique [5][6].

Le potassium corporel total est d’environ 50 mEq/kg (soit environ 3500 mEq chez une personne de 70 kg) dont 98% intracellulaire. L’apport journalier de 1 mEq/kg/j (pour 70 kg donc 70 mEq avec 13 mEq = 1 g soit 6g/j) est excrété à 90% par les reins et 10% excrétés par l’intestin.

Aspect ECG. La corrélation entre hypokaliémie et signes ECG est assez mauvaise [3].

  • hypokaliémie modérée (kaliémie 3-3,5 mmol/l ou déficit potassique entre 100 et 200 mmol) s’accompagne d’un ECG normal ou d’une diminution d’amplitude de l’onde T et augmentation de celle de l’onde U.
  • hypokaliémie plus sévère (kaliémie 2,7-3 mmol/l) s’accompagne d’une onde U dominante (ratio U/T > 1) qui fusionne avec la partie terminale de l’onde T dans certaines dérivations (surtout DII, V3) (Cf. Onde U). L’intervalle QTc calculé par ordinateur est allongé, mais la valeur réelle du QT est difficile à mesurer en raison de la superposition de l’onde T et de l’onde U. Le début de l’onde P peut être masqué en cas de tachycardie avec onde U marquée. Son amplitude peut être augmentée avec prolongation de l’intervalle P-R.
  • hypokaliémie encore plus sévère (déficit potassique entre 300 et 400 mmol) s’accompagne d’un discret sous-décalage de ST (≥ 0,5 mm, surtout en DII, V1-V3), un peu concave vers le haut et d’une quasi-fusion de l’onde T et de l’onde U dominante (kaliémie < 2,7 mmol/l). Il en résulte un aspect en « S italique couché » assez typique dans certaines dérivations. Le diagnostic peut être très difficile si le rythme est rapide ou irrégulier [5]. Des ondes J sont exceptionnelles [7].

Troubles du rythme. Inconstants, mais peuvent menacer le pronostic vital.

  • Des extrasystoles atriales ou une hyperexcitabilité atriale peuvent annoncer la survenue d’une arythmie atriale (Cf. Fibrillation atriale), grossièrement corrélé avec la profondeur de l’hypokaliémie.
  • Un rythme jonctionnel accéléré est possible (hyperautomatisme bénin).
  • Des extrasystoles ventriculaires ou des salves de tachycardie ventriculaire sont des signes de gravité. L’association bradycardie + hypokaliémie expose à des torsades de pointes.
  • De façon exceptionnelle, mais très évocatrice d’une hypokaliémie sévère (ou d’un toxique), on peut observer une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle.

L’hypokaliémie est plus dangereuse en cas de maladie coronaire, de syndrome du QT long ou traitement par quinidine et elle augmente la toxicité des digitaliques.

L’hypomagnésémie n’a pas de traduction sur l’ECG, mais elle peut aggraver les signes d’hypokaliémie et doit être recherchée et corrigée (Cf. Magnésium).

 

Diagnostics différentiels

  • Une onde T déformée par l’onde U avec un QT long peut se voir dans un syndrome du QT long congénital.
  • Une onde U marquée peut se voir au cours de certains accidents cérébro-vasculaires (ratio T/U généralement non altéré) ou certains blocs AV complets avec bradycardie (risque de torsade de pointes).
  • Un aspect en « S italique couché » peut se rencontrer au cours d’une imprégnation en amiodarone ou en quinidine, avec ou sans digitalique [4]

Vidéo YouTube : Hypokaliémie (17 min)

Voir aussi : Onde U

Voir aussi : life in the fastlane

Blog de S Smith