La chloroquine (amino-4-quinoléine) se comporte comme un antiarythmique de la classe Ia en raison de sa structure chimique qu’elle partage avec les quinidiniques.
Les effets « quinidine-like » expliquent l’effet stabilisant de membrane visible sur l’ECG.
A dose thérapeutique
On peut observer parfois au long cours, un aplatissement de l’onde T et/ou un allongement de l’intervalle QT. Ces anomalies ont généralement peu de conséquence clinique et régressent après quelques jours [1]. Néanmoins, la prolongation de l’intervalle QT peut entrainer une arythmie ventriculaire, en particulier si le QT préthérapeutique est long [3], en cas de prise concomitante d’azithromycine concomitante [4] ou en cas d’ECG de type Brugada.
A dose toxique (≥ 2 g)
On observe sur l’ECG un effet stabilisant de membrane [2][6]
- un aplatissement de l’onde T et un intervalle QT long
- puis apparaît rapidement un bloc intraventriculaire ou un bloc de branche. L’élargissement des QRS est dose-dépendant, modéré au début (100-120 ms), parfois monstrueux en quelques heures (≥ 200 ms). La durée des complexes QRS doit être mesurée dans la dérivation où ils sont les plus larges (en dérivations précordiales). Une onde R’ en dérivation VR > 3 mm est un signe d’intoxication commun à tous les stabilisants de membrane (Cf. ECG en situation toxique). Les QRS larges s’accompagnent en règle d’un choc cardiogénique avec acidose lactique et hypokaliémie. Des convulsions sont possibles et peuvent aggraver le tableau hémodynamique.
- le rythme reste en général supraventriculaire avec un allongement possible de l’onde P et parfois un bloc AV du 1er degré, mais les QRS larges rendent souvent impossible la détection de l’activité atriale et une tachycardie à QRS larges (généralement < 120/min) peut être prise à tort pour une tachycardie ventriculaire.
- des extrasystoles ventriculaires polymorphes ou une tachycardie ventriculaire sont possibles mais rares.
- Une fibrillation ventriculaire peut survenir quelques heures après l’intoxication et doit être anticipée par une conduite thérapeutique “agressive” [2][6].
Prise en charge
Des complexes QRS larges, une tension artérielle < 100/mm Hg et/ou une dose supposée ingérée ≥ 4 g sont les trois paramètres qui permettent de classer l’intoxication en catégorie grave devant orienter vers une prise en charge spécifique [2] Clemessy JL, Taboulet P, Hoffman JR, et al. Treatment of acute chloroquine poisoning: a 5-year experience. Crit Care Med. 1996; 24(7):1189–1195.
Un avis spécialisé est recommandé pour la prise en charge de cette intoxication qui peut rapidement “mal tourner” et nécessite des moyens thérapeutiques parfois très complexes (ex. assistance circulatoire).