Takotsubo (ou tako tsubo)

Cardiomyopathie aiguë catécholergique (ou « infarctus de stress à coronaires saines ») qui frappe surtout la femme de 60 ans après un stress émotionnel intense (« syndrome du cœur brisé ») [1]. C’est une entité révélée par les Japonais en 1990 qui lui ont donné le nom d’un vase japonais utilisé pour la capture des poulpes ou « tako-tsubo ou takotsubo » en raison de l’aspect du cœur en ventriculographie qui révèle une dysfonction du ventricule gauche sévère, avec ballonisation de l’apex du VG (transient left ventricular apical ballooning syndrome).

Une dysrégulation du système nerveux autonome et en particulier dysfonction du système limbique est actuellement pressentie responsable du tako-tsubo (TK) [2]. Le rôle de fortes concentrations circulantes de catécholamines sur l’endocarde est avancé pour expliquer la sidération du ventricule gauche par le biais d’un spasme microvasculaire diffus, une atteinte myocytaire ou d’autres causes [3]. Les facteurs déclenchants, physiques ou émotionnels, sont présents dans 2/3 des cas. La mortalité est similaire à celle de l’infarctus mais l’altération initiale de la fraction d’éjection est plus sévère en cas de TK [2]. La physiopathologie reste incertaine [11].

La clinique

Elle associe douleur thoracique, œdème pulmonaire et/ou choc cardiogénique, typiquement chez la femme de 60 ans après un stress émotionnel intense (« syndrome du cœur brisé ») ou une atteinte physique (post opératoire, traumatisme, agression…). Les formes atypiques sont nombreuses (simples anomalies ECG, syncope sur QT long…) et souvent méconnues [4].

Le pronostic vital est engagé, mais l’évolution se fait généralement vers la récupération complète de la fonction cardiaque. La normalisation totale du tracé est de règle en plusieurs jours à semaines [5].

ECG

  • A l’admission, on met à l’évidence selon le temps écoulé depuis le début des symptômes soit un sus-décalage de ST, soit des ondes T inversées, symétriques et profondes (plutôt après 12-24 h) [6]. Ces anomalies prédominent et/ou diffusent principalement vers les dérivations inférolatérales (DI-II-III-VF-V2-V5).

  • De façon fréquentes, on peut noter un intervalle Q-T long, des ondes Q principalement en V1-V3(V4) [10].
  • L’association ondes T inversées profondes et QT très long est particulièrement évocatrice d’un TK [12].

  • Des torsades de pointe sur intervalle Q-T long ne sont pas rares, parfois révélées par des convulsions.
  • La normalisation totale du tracé ECG est de règle en plusieurs jours à semaines.

NB. d’autres anomalies ont été rapportés dans les séries [4]

  • Un sous-décalage de ST diffus
  • un BBG transitoire est possible, mais exceptionnel
  • un allongement de l’intervalle P-R ou un bloc intertrial

Biologie

L’élévation de la troponine est constante mais modeste [7][12], comparée à l’importance des signes électriques ou échographiques et l’élévation franche des peptides cardiaques natriurétiques (BNP et NT-proBNP) [8].

 

Échocardiographie

Elle montre typiquement un ballonnement apical et une hypokinésie limitée à l’apex du VG compatible avec un takotsubo.

Mais tous les ballonnements apicaux ne sont pas takotsubo. L’occlusion coronaire aiguë d’une IVA « enveloppant la pointe » entraînera les mêmes résultats.–> voir  ici

Conduite à tenir

Les présentations cliniques avec sus-décalage de ST, ondes T amples et parfois ondes Q peuvent orienter à tort vers un infarctus ST+ ou une péricardite aiguë qui est parfois associée et modifie la présentation électrique (sous-décalage de PQ, microvoltage, tachycardie, sous-décalage de de ST…) [9].

Le diagnostic de takotsubo est un diagnostic d’exclusion que l’on ne retient généralement qu’après coronarographie négative (pour éliminer formellement un SCA) ou imagerie positive (ventriculographie, échographie, IRM) pour écarter les diagnostics différentiels (cardiomyopathie, péricardite/myocardite, phéochromocytome, hémorragie cérébrale). La coronarographie est normale, mais la ventriculographie (ou IRM) révèle une dysfonction du ventricule gauche sévère, modérée à la base avec akinésie apicale (aspect de ballonisation en vase japonais pour la capture des poulpes ou « tako tsubo »). De plus, l’IRM montre un œdème intra myocardique et l’absence de nécrose/fibrose significative [6].

Voir aussi : sus-décalage de ST : généralités et ondes T inversées : étiologies

 

Blog de SW. Smith

 

Autres ECG et références et différences entre Tako tsubo et infarctus ST+ antérieur ? (réservés aux abonnés)


La suite est réservée aux membres du site.
Connexion | Devenir membre