Inhibiteurs calciques (non-dihydroP)

 

Antiarythmiques de classe IV : diltiazem, vérapamil et bépridil. Ils bloquent le canal calcique des fibres lentes à l’origine d’un ralentissement dans la dépolarisation du nœud sinusal et la conduction dans le nœud AV. Ils interfèrent aussi avec le couplage excitation-contraction et sont donc dépresseurs myocardiques.

Ils ralentissent la fréquence cardiaque et peuvent allonger l’intervalle P-R. Ils ne modifient pas la durée des QRS et ne possèdent pas d’activité stabilisante de membrane (sauf le bépridil qui allonge le QT). Ils peuvent entraîner une bradycardie sinusale et/ou un bloc AV (voir Dissociation isorythmique).

Par voie IV, le diltiazem et le vérapamil sont indiqués (AHA 2016 et ESC 2019) et en priorité en l’absence de dysfonction VG (FEVG ≥ 40%) et si l’hémodynamique le permet (grade I) [1] [3] :

  • pour réduire une tachycardie supraventriculaire régulière (QRS fins). Dans cette indication, ils possèdent une efficacité comparable à celle de l’adénosine (classe I) [2] , mais sont indiqués en second intention après échec de l’adénosine (classe IIa) [1][3]. Leur efficacité serait plus grande en cas de fréquence cardiaque < 175/mn et vice versa [4]. C’est un médicament très efficace et bien toléré dans cette indication. L’adénosine est un choix préférable si le patient présente une préexcitation ventriculaire connue en rythme sinusal
  • pour ralentir une FA/ flutter atrial (classe I) [1] [3]
  • pour le traitement d’une tachycardie atriale focale, au cours ou non d’un infarctus (idem bêtabloquant) [1][3]. Idem pour une tachycardie atriale multifocale (classe IIa) [3] .
  • le vérapamil est le traitement de choix pour le traitement d’une tachycardie fasciculaire. Il peut aussi réduire certaines tachycardies atriales focales par réentrée ou par activité déclenchée.

Ils ne doivent pas être utilisés pour stopper une tachycardie à QRS larges d’origine inconnue (suspicion de TV), en particulier chez les patients insuffisants cardiaques.[3]

Ils ne doivent pas non plus être utilisés en cas de FA avec faisceau accessoire car ils peuvent favoriser la conduction dans la voie accessoire et accélérer la fréquence cardiaque [3] .

 

La posologie de diltiazem IV pour le traitement d’une tachycardie supraventriculaire régulière est 0,25 à 0,30 mg/kg en deux à trois minutes [5].

La posologie du vérapamil IV est de 5-10 mg en deux à trois minutes ou 5 mg renouvelable après 10 minutes [5].

Prévoir une dilution dans une poche de 100 ml de sérum physiologique en débit libre.

 

Par voie orale, ils sont indiqués en l’absence de dysfonction VG (FEVG ≥ 40%)

  • comme ralentisseur d’une tachycardie atriale type flutter/fibrillation
  • comme antiarythmique en prévention chronique des récurrences de tachycardie réciproque type TRIN ou TRAV en l’absence de préexcitation ventriculaire patente en rythme sinusal (ESC 2019 Classe IIa) [3] ou bien en dose unique, en cas de crises peu fréquentes (pill in the pocket ou « pilule en poche », ex. diltiazem 120 mg) et en l’absence de préexcitation ventriculaire patente (AHA 2015 Classe I).[1]

[1]  Page, R.L., Joglar, J.A., Caldwell, M.A. et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 1575–1623       Oral beta blockers, diltiazem, or verapamil is useful for ongoing management in patients with symptomatic SVT who do not have ventricular pre-excitation during sinus rhythm. Recommendations for Acute Treatment of Orthodromic AVRT : Intravenous diltiazem, verapamil or beta blockers can be effective for acute treatment in patients with orthodromic AVRT who do not have pre-excitation on their resting ECG during sinus rhythm (classe IIa otherwise IIb). Recommendations for Ongoing Management of Orthodromic AVRT.  Oral beta blockers, diltiazem, or verapamil are indicated for ongoing management of AVRT in patients without pre-excitation on their resting ECG

[2] Gottlieb M, Gore K, Gore SR. Is Adenosine or an Intravenous Calcium Channel Blocker More Effective for Treating Supraventricular Tachycardia? Ann Emerg Med. 2018;72(5):553-5

[3] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 (téléchargeable). Calcium channel blockers (verapamil/diltiazem i.v.) These drugs should be avoided in patients with haemodynamic instability, HF with reduced LV ejection fraction (<40%), a suspicion of VT, or pre-excited AF. Caution is needed with concomitant use of i.v. calcium channel blockers and beta-blockers, because of possible potentiation of hypotensive and bradycardic effects. In the first clinical trial of etripamil, a short-acting L-type calcium channel blocker with a rapid onset of action after intranasal administration, conversion rates from SVT to sinus rhythm ranged from 65–95%

[4] Ballo P, Bernabò D, Faraguti SA. Heart rate is a predictor of success in the treatment of adults with symptomatic paroxysmal supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2004;25(15):1310–1317. (téléchargeable) FC cut off = 173 bpm Heart rate predicts restoration of sinus rhythm in adult subjects with symptomatic episodes of PSVT treated with adenosine and verapamil. Adenosine is highly effective in PSVT characterised by fast rates, whereas the efficacy of verapamil is increased in patients with low-frequency PSVT.

[5] Dictionnaire Vidal 2018