Inhibiteurs calciques (non-dihydroP)

Antiarythmiques de classe IV

Diltiazem, vérapamil et bépridil

• Ils bloquent le canal calcique des fibres lentes à l’origine d’un ralentissement de dépolarisation automatique du nœud sinusal et de la conduction dans le nœud AV (Inhibiteur calcique non-dihydropyridine). Ils ralentissent la fréquence cardiaque et peuvent entraîner une bradycardie sinusale et/ou un bloc AV (cf. Dissociation isorythmique).
• Ils interfèrent avec le couplage excitation-contraction et sont donc dépresseurs myocardiques et vasoplégiant.
• Ils ne modifient pas la durée des QRS et ne possèdent pas d’effet stabilisant de membrane (sauf le bépridil qui allonge l’intervalle QT).

Indications

Par voie IV, le diltiazem et le vérapamil sont indiqués (ESC 2019) après échec des manœuvres vagales et de l’adénosine en l’absence de dysfonction VG (FEVG ≥ 40%) et si l’hémodynamique le permet (grade IIa) [3] pour :

• réduire une tachycardie supraventriculaire régulière (QRS fins) de mécanisme inconnu. Dans cette indication, ils possèdent une efficacité comparable à celle de l’adénosine (classe I) [2], mais sont indiqués en second intention après échec de l’adénosine (classe IIa) [1][3]. Leur efficacité serait plus grande en cas de fréquence cardiaque < 175/min et vice versa [4]. C’est un médicament très efficace et bien toléré dans cette indication.

• Si une préexcitation ventriculaire est connue en rythme sinusal, il s’agit vraisemblablement d’une tachycardie par réentrée atrioventriculaire de type tachycardie orthodromique (QRS fins) et leur place est envisageable après l’adénosine dans cette indication (Niveau IIa) [3].

• ralentir une FA/flutter atrial (classe I) [1] [3]
• le traitement d’une tachycardie atriale focale, au cours ou non d’un infarctus (idem bêtabloquant) [1][3]. Idem pour une tachycardie atriale multifocale (classe IIa) [3].
• le vérapamil est le traitement de choix pour le traitement d’une tachycardie fasciculaire. Il peut aussi réduire certaines tachycardies atriales focales par réentrée ou par activité déclenchée. Le diltiazem est potentiellement aussi efficace (peu voire pas de littérature à ce sujet).

Ils ne doivent pas être utilisés pour stopper une tachycardie à QRS larges d’origine inconnue (suspicion de TV), en particulier chez les patients insuffisants cardiaques [3][3bis].

Ils ne doivent pas non plus être utilisés en cas de FA avec préexcitation (superWolff) car ils peuvent favoriser la conduction dans la voie accessoire et accélérer la fréquence cardiaque [3].

 

 

Par voie orale, ils sont indiqués en l’absence de dysfonction VG (FEVG ≥ 40%)

• comme ralentisseur d’une tachycardie atriale type flutter/fibrillation (en alternative des bétabloquants)
• comme antiarythmique en prévention chronique des récurrences de tachycardie réciproque type TRIN ou TRAV en l’absence de préexcitation ventriculaire patente en rythme sinusal (ESC 2019 Classe IIa) [3] ou bien en dose unique, en cas de crises peu fréquentes (pill in the pocket ou « pilule en poche », ex. diltiazem 120 mg) et en l’absence de préexcitation ventriculaire patente (AHA 2015 Classe I).[1]

 

Toxicité

Le surdosage/intoxication au vérapamil est complexe et potentiellement TRÈS dangereux. Il conduit principalement à des anomalies de l’automatisme et de la conduction supraventriculaires sévères, mais c’est surtout la dépression myocardique et la vasoplégie qui engagent le pronostic vital. Le traitement est très spécialisé (insuline à haute dose en association avec d’autres agents inotropes, éventuellement ECMO…).

Bases du traitement ici [6][7] et cas clinique [8]. Ci dessous un BAV de haut degré traité par isoprénaline avec apparition d’un RIJA bien toléré. Avec évolution favorable.