Intervalle QT. 4. Médicaments et QT

L’intervalle QT (ou Q-T) traduit la durée de la systole électrique du ventricule et reflète à la fois la qualité de la conduction intraventriculaire et celle de la repolarisation ventriculaire. C’est un marqueur électrocardiographique fondamental en électrophysiologie et en pharmacologie. Un intervalle QT long expose au risque de torsade de pointes (et donc syncope, mort subite). Ce risque augmente tout particulièrement si l’intervalle QT pré thérapeutique est long, en cas de cardiopathie, de bradycardie, d’insuffisance rénale, chez les patients âgés ou chez les femmes.

La mesure de l’intervalle QT est difficile cf. Intervalle QT) et doit être interprétée en fonction de la fréquence cardiaque (cf. Intervalle QTc). Si la méthode de mesure de l’intervalle QT est manuelle, elle doit s’effectuer avec la même méthode (tangente ou threshold) et dans la même dérivation ECG (qu’il faut donc préciser : DII ou V5 en général) [2]. L’intervalle QT doit être corrigé par la fréquence cardiaque en utilisant l’intervalle RR précédent selon la formule de Bazett ou celle de Fridericia si la fréquence cardiaque est > 90 bpm [8]. L’avis d’un spécialiste est recommandé pour valider la mesure du QT et le calcul du QTc s’il est est long et le choix de la formule utilisée dans les cas difficiles. –> voir Mesure de l’Intervalle QTc

Videos YouTube (P. Taboulet) : Comment mesurer le QT ? ; Comment interpréter un intervalle QT ? 

 

Les sites ci-dessous permettent de calculer le QTc à partir du QT en fonction du sexe, de l’âge, de la fréquence cardiaque et de la durée ± des QRS

  • The calculator (toutes formules avec comparaison) : gratuit
  • Medicalcul (toutes formules) : gratuit
  • Psychopharma pour les calculs de QTc à partir du QT en fonction du sexe, de l’âge, de la fréquence cardiaque et de la durée ± des QRS ici [10]

* Le smartphone AliveCor KardiaMobile-6L permet une (auto)mesure du QTc approuvée par la FDA (avril 2020) ? NB. je n’ai pas trouvé le bon lien

 

Conduite à tenir devant une prolongation de l’intervalle QT lors d’un traitement médicamenteux

 

La prescription ou le maintien d’une prescription de médicament allongeant l’intervalle QT (> 250 médicaments) doit être particulièrement prudente en cas de syndrome du QT long congénital (SQTLC) ou en cas de situation clinique susceptible de prolonger l’intervalle QT (cf. Intervalle QT long).

  • Si le patient présente un QTc prolongé au départ (> 450 ms chez l’homme et > 460 ms chez la femme en l’absence de bloc de conduction intraventriculaire), il est important d’éviter les médicaments prolongeant le QT.
  • Les médicaments qui augmentent la durée de l’intervalle QT sont classés en fonction du risque (possible ou connu) de déclencher des torsades de pointe [5]. Certains sont déconseillés d’autres contrindiqués dans le SQTLC [5].
  • L’action d’un médicament sur le QT n’est pas toujours prévisible en raison de susceptibilité génétique variable et du type de situation clinique dans laquelle il est donné. Liste des situations à risque sur Crediblemeds® [6]
  • Liste des médicaments conseillés ou contrindiqués dans le SQTLC et site de référence Crediblemeds® [1]

1- Avant la prescription d’un médicament qui peut allonger l’intervalle QT [2][8]

  • Le bénéfice/risque d’un médicament qui peut allonger le QT doit être envisagé AVANT la prescription et au COURS de la surveillance si le QTc pré thérapeutique est normal ou a fortiori si prolongé (QTc 450/460-500 ms) ==> recherche d’alternative, correction d’une hypokaliémie/hypomagnésémie/hypocalcémie, suppression des interactions médicamenteuses… Par exemple, un médicament qui peut allonger le QT doit être différé pour une kaliémie < 3,5 mmol/l ou débuté pour une kaliémie 3,5-4 mmol/l, mais une supplémentation en potassium doit être débutée [8].
  • Réaliser un ECG préalable chez les patients ambulatoires < 65 ans sans comorbidité (cardiaque, rénale, hépatique ou QTc intrinsèque > 460 ms) et en l’absence de prise d’un autre médicament qui allonge le QT, pour un patient ambulatoire « est raisonnable mais pas obligatoire ». Réaliser un ECG préalable est recommandé en cas de double prescription de médicaments qui peuvent allonger l’intervalle QT, chez tout patient hospitalisé [8]  et chez les sujets aux antécédents personnels ou familiaux de syncope (pour un dépistage du SQTLC).
  • Si le QTc pré-thérapeutique est normal et que l’emploi d’un médicament allongeant le QT de façon connue/notoire est indispensable, iI est recommandé de pratiquer un autre ECG après 2-3 jours [8] pour mesurer et comparer le QTc avec sa valeur initiale, par exemple chez les patients recevant certains antiarythmiques (en particulier ceux de la classe I ou le sotalol), un psychotrope à forte dose ou deux substances connues pour leur action sur le QT (max. 7ème jour) [2]. Cette mesure doit être effectuée lors du pic plasmatique approximatif du/des médicament(s) (vers H2-4 après la prise orale). Idem après augmentation des doses.*
  • Si le QTc pré-thérapeutique est long (ex. 460-500 ms) ou que le patient a une maladie cardiaque ou une insuffisance rénale (DFG < 50 ml/min) et que l’emploi d’un médicament allongeant le QT de façon connue/notoire est indispensable, il faut réaliser au moins un second ECG vers le 2-3 jours, au mieux 2-4 heures après la prise du médicament ou réaliser les premières mesures de QTc quotidiennement dans un cadre hospitalier voire d’y associer une surveillance continue du rythme par télémétrie [8].
  • Si le QTc pré-thérapeutique est long ≥ 500 ms, en cas de QTLC ou de kaliémie < 3,5 mmol/l, et que la prescription d’un médicament allongeant le QT est impérative, la surveillance du QTc ne peut pas se faire en ambulatoire [8]

2- Comparaison des QTc

La comparaison des intervalles QTc au cours du suivi doit s’effectuer avec la même formule de calcul (qu’il faut donc préciser : Bazett, Fredericia, Hodges, …). Certaines formules entrainent davantage d’écarts de valeurs en fonctions de la fréquence cardiaque, en particulier la formule de Bazett [7]. Si la méthode de calcul est automatique (algorithme), elle doit s’effectuer avec le même appareil ECG (a. nom commercial Mortara, Philipps, Nihon Kohden…; b. au mieux version et nom de l’algorithme : Veritas, ECAPS 12C, Cardiologs…). Une validation manuelle est recommandée.

Chez les patients avec des durées de QRS > 120 ms (par exemple, bloc de branche ou rythmes ventriculaires stimulés), une approche modifiée pour mesurer le QTc ajusté est nécessaire. Des auteurs français ont proposé en 2020 [8] d’utiliser la formule suivante : QTc ajusté = QTc – durée QRS + 90 ms [9]. Les mêmes seuils de 460 et 500 ms utilisés pour QTc peuvent être appliqués pour le QTc ajusté.

 

3- Conduite à tenir 

  • Lors de traitement non essentiel, un allongement du QTc > 30 ms ou une valeur du QTc qui devient > 470-480 ms justifie l’arrêt du traitement.
  • Si le traitement paraît essentiel, sans alternative, bien toléré et sans arythmie, un QTc ≤ 460-500 ms est tolérable. Une télémétrie ou ECG de 24 heures (Holter) est envisageable en cas de comorbidité.
  • En cas d’allongement du QTc > 60 ms ou QTc > 500 ms, le traitement doit être interrompu [3]. L’amiodarone est une exception car elle provoque parfois à elle seule un allongement de l’intervalle QT > 500 ms, mais n’est pas associée à une risque élevé de proarythmie [2]. L’avis d’un spécialiste est recommandé pour valider la valeur du QT et le choix de la formule utilisée pour le calcul du QTc (la formule de Bazett est inadaptée en cas de FC rapide ou lente) et envisager la reprise éventuelle du traitement à des doses plus faibles ou une surveillance continue par télémétrie
  • En cas d’extrasystoles ventriculaires ou de torsade de pointes, injection de magnésium IVL, arrêt du traitement, monitorage, avis/transfert en milieu cardiologique.

 

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