Tachycardies à QRS fins

Ensemble des tachycardies supraventriculaires à QRS fins (< 120 ms) [1]

  1. Les tachycardies sinusales (tachycardie physiologique, tachycardie sinusale inappropriée et la réentrée intra sinusale)
  2. Les tachycardies atriales (fibrillation atriale, flutter atrial, tachycardie atriale focale ou multifocale)
  3. Les tachycardies jonctionnelles par réentrée intra-nodale ou focale ou par réentrée atrioventriculaire (faisceau accessoire, WPW)

Démarche diagnostique sur l’ECG

La première étape précise si le rythme est régulier (intervalles R-R de longueur fixe) ou irrégulier (intervalles R-R variables).

  • Une arythmie absolue ou tachyarythmie complète (R-R anarchiques) est une fibrillation atriale
  • Une arythmie relative, ou tachyarythmie avec des séquences AV qui se reproduisent, peut être un flutter ou une tachycardie atriale focale (TAF) à conduction variable
  • Une arythmie avec des ondes P de morphologies nombreuses est une tachycardie atriale multifocale (TAM).
  • Une tachycardie régulière peut être n’importe quelle TSV, sauf une FA et une TAM.

La seconde étape recherche et analyse méticuleusement l’activité atriale (parfois discrète et cachée au sein du QRS ou dans la repolarisation).

  • Des ondes P positives en DI-DII orientent vers une tachycardie sinusale ou une TAF
  • Des ondes P rétrogrades négatives en DII-VF orientent vers une tachycardie jonctionnelle
  • Des ondes f ou ondes F orientent vers une fibrillation atriale ou un flutter
  • Une fréquence atriale supérieure à la fréquence ventriculaire est en faveur d’un flutter ou d’une TAF
  • Un retour à la ligne de base entre deux ondes P est en faveur d’une TAF
  • L’absence d’activité atriale visible n’a pas de valeur diagnostique

La troisième étape précise la relation entre les ondes P et les complexes QRS.

  • Un ratio P/QRS = 2/1 ou une relation variable, mais non anarchique, entre les P et les QRS est un flutter ou une tachycardie atriale
  • Un intervalle R-P court < P-R est en faveur d’une tachycardie par réentrée (TRIN type slow-fast ou TJ orthodromique)
  • Un intervalle R-P = P-R est en faveur d’une tachycardie atriale focale (TAF)
  • Un intervalle R-P long > P-R est en faveur d’une tachycardie jonctionnelle rare (fast-slow, orthodromique permanente) ou d’une TAF
  • Un intervalle P-R très court (< 120 ms) est en faveur d’une tachycardie atriale (TAF ou flutter); avec deux ondes P (dont une est cachée dans T)

Les autres étapes si l’identification n’est toujours pas possible

  • L’initiation et la terminaison d’une salve par une extrasystole atriale ou un écho atrial orientent respectivement vers une TAF ou une tachycardie réciproque paroxystique
  • Une fréquence ventriculaire de 150/min oriente vers un flutter 2/1 et une fréquence ventriculaire de 120/min oriente vers une TAF 2/1
  • Un changement de durée de l’intervalle R-R en cas d’apparition/disparition d’un bloc de branche oriente vers une tachycardie orthodromique (cf. Bloc de branche ralentisseur)
  • Analyse des changements de morphologie ou de ratio entre les ondes P et QRS en réponse à des manœuvres vagales complétées dans certaines conditions par un test pharmacologique (ex. adénosine ou inhibiteur calcique)
  • Enregistrement de l’activité atriale à l’aide d’une électrode œsophagienne.

NB. Certaines TV sont presque fines et simulent des TSV (enfant, origine septale, TV fasciculaire)

[1] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 (téléchargeable)

Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on the management of supraventricular arrhythmias, endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE). Eur Heart J. 2018;39(16):1442-1445. (téléchargeable)

Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al.  2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: Executive Summary… J Am Coll Cardiol. 2016;67(13):1575-1623 (téléchargeable)

Taboulet P, Duchenne J, Lefort H, et al. Prise en charge de la fibrillation atriale en médecine d’urgence. Recommandations de la SFMU en partenariat avec la SFC. Ann. Fr. Med. Urgence (2015) 5:260-279 (téléchargeable).

Taboulet P et Duchenne J. Syncope, malaise et palpitations. Atelier 5. In Cœur et Urgences. Journées thématiques interactives de la SFMU. Coll. Références en médecine d’urgence. Collection de la SFMU. Ed Lavoisier 2019.

Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al ; Adult advanced life support section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015 Oct;95:100-47. (téléchargeable).

F. Extramiana*, A. Messali, S. Traullé, M. Ben Halima, P. Maison-Blanche, I. Denjoy, P. De Jode, A. Kedra, A. Leenhardt. Diagnostic des tachycardies un pour un. Archives of Cardiovascular Diseases Supplements (2010) 3 173-181