Une tachycardie ventriculaire (TV) doit être suspectée devant toute tachycardie à complexes QRS larges [1].
La forme typique est une tachycardie régulière, rapide (200-280/min), avec des QRS très larges (≥ 0,14 s), monomorphes, différents d’un bloc de branche ou monophasiques dans les dérivations précordiales.
De plus, il existe parfois une dissociation AV en rapport avec une activation atriale antérograde (ou parfois rétrograde).
Tous ces signes peuvent manquer
- Certaines TV ont une fréquence peu rapide (120-200/min)
- Les QRS peuvent être peu larges (0,12-14 s) voire presque fins en cas de TV septales hautes (0,10-0,11 s), TV fasciculaires ou TV de l’enfant.
- Irrégularité en début ou fin de tracé.
- Aspect proche d’un bloc de branche (TV fasciculaires et TV de branche à branche).
- Dissociation AV absente.
- Enfin, certaines TV sont bidirectionnelles (cf. TV bidirectionnelle) ou polymorphes (cf. TV polymorphes et torsades de pointe).
Caractéristiques des complexes QRS
L’identification d’une TV repose principalement sur la mise en évidence de complexes QRS différents de l’aspect typique d’un bloc de branche (cf. Complexes QRS aberrants/ectopiques) [1][2].
L’aspect est parfois proche d’un bloc de branche, aussi, faut-il connaître des indices de TV. Il s’agit d’anomalies de la dépolarisation ventriculaire initiale (première partie du QRS), spécifiques d’une TV, liées au fait que l’influx initial dépolarisant d’une TV se propage au sein du myocarde (non spécialisé dans la conduction rapide).
Ces anomalies n’existent pas en cas de TSV à QRS larges, car au moins une des deux branches du faisceau de His fonctionne normalement et conduit rapidement l’influx initial dépolarisant à l’un des ventricules. Ces anomalies intégrées dans certains algorithmes (Brugada [3], algorithme de Vereckei [4][5], algorithme de Pava [6]) permettent de retenir le diagnostic de TV. Citons aussi trois critères simples : onde R initiale en VR, intervalle RS > 100 ms, onde q ou r initiale ≥ 40 ms [9].
Algorithmes (Cf. TV. Algorithmes) et démarche diagnostique
Les indices de TV intégrés dans certains algorithmes (Brugada [3], Vereckei [4][5], Pava [6]) permettent d’orienter le diagnostic vers une TV. Mais la performance d’un algorithme dépend de la performance de l’utilisateur (donc pas mal d’entraînement…). A mon avis, en l’absence de dissociation AV, il faut débuter par la recherche d’un retard droit ou gauche en V1 et étudier les critères morphologiques d’une :
Vidéos YouTube. P. Taboulet
- 10a. De l’extrasystole droite à la TV.
- 10b. De l’ESV gauche à la tachycardie ventriculaire
- 10c. Arythmie ventriculaire, Brugada, QT long
- 10d. Prise en charge d’une tachycardie à complexes QRS larges (TV score)
L’alternative très fiable est la méthode Jastrzebski avec calcul du TV score [7][8]
Il est parfois nécessaire de comparer les ECG per et post tachycardie pour porter un diagnostic (TV A, B, A et B ou ni A ni B) ou utiliser des manœuvres vagales ou l’adénosine
L’AHA (2014) recommande l’adénosine pour le diagnostic et le management initial d’une tachycardie régulière monomorphe à QRS larges (sauf hémodynamique instable) (https://acls-algorithms.com/tachycardia-algorithm/). Si l’adénosine est contre-indiquée ou inefficace, l’amiodarone IV est recommandée (cf. Cardioversion d’une tachycardie régulière) [10].
Autres critères ECG en faveur d’une TV
Il faut étudier les modes de début et de fin de la tachycardie et comparer les QRS en rythme sinusal et per tachycardie.
- Des QRS per tachycardie identiques aux extrasystoles ventriculaires observées en rythme sinusal (Cf. Extrasystoles fasciculaires)
- Des QRS dont la déflexion initiale per tachycardie est différente de celle observée en rythme sinusal (une déflexion initiale similaire est en faveur d’une tachycardie supraventriculaire)
- Des QRS plus fins per tachycardie (car TV d’origine septale) qu’en rythme sinusal
- Un changement cyclique de l’axe des QRS est en faveur de torsades de pointes
- Un changement d’axe des QRS après chaque complexe est en faveur d’une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle
- Un aspect de fluttering (cf. Flutter ventriculaire).
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