TV 1b. aspects ECG

Une tachycardie ventriculaire (TV) doit être suspectée devant toute tachycardie à complexes QRS larges.

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De l’extrasystole ventriculaire à la TV (retard gauche)

De l’extrasystole ventriculaire à la TV (retard droit)

La forme typique est une tachycardie régulière, rapide (200-280/mn), avec des QRS très larges (≥ 0,14 s), monomorphes, différents d’un bloc de branche ou monophasiques dans les dérivations précordiales. De plus, il existe une dissociation AV en rapport avec une activation auriculaire antérograde.

Tous ces signes peuvent manquer. Certaines TV sont peu rapides (120-200/mn), ont des QRS peu larges (0,12-14 s) voire presque fines comme les TV septales hautes (0,10-0,11 s), les TV fasciculaires ou les TV de l’enfant. Elles peuvent être irrégulières en début ou fin de tracé ou reproduire l’aspect d’un bloc de branche (TV fasciculaires et TV de branche à branche). La dissociation AV manque le plus souvent. Enfin, certaines TV sont bidirectionnelles (cf. TV bidirectionnelle) ou polymorphes (cf. TV polymorphes et torsades de pointe).

Caractéristiques des complexes QRS

L’identification d’une TV repose principalement sur la mise en évidence de QRS différents de l’aspect typique d’un bloc de branche (cf. Complexes QRS aberrants versus QRS ectopiques)[1],[2]. Différents :

middot;      – d’un  bloc de branche droit en dérivation V1: par exemple un aspect rsR’ avec r < R’, en dérivation V6 aspect Rs ou qRs avec amplitude de R > S

middot;     –  d’un bloc de branche gauche : par exemple un aspect rsR’ en dérivation V1 avec r < R’, Rs ou qRs en V6 avec amplitude de R > s.

L’aspect est parfois proche d’un bloc de branche, aussi, faut-il connaître des indices de TV. Il s’agit d’anomalies de la dépolarisation ventriculaire initiale (première partie du QRS), spécifiques d’une TV, liées au fait que l’influx initial dépolarisant d’une TV se propage au sein du myocarde (non spécialisé dans la conduction rapide). Citons trois critères simpes : onde R initiale en VR, intervalle RS > 100 ms, onde q ou r initiale ≥ 40 ms (Sasaki). 

Ces anomalies n’existent pas en cas de TSV à QRS larges, car au moins une des deux branches du faisceau de His fonctionne normalement et conduit rapidement l’influx initial dépolarisant à l’un des ventricules. Ces anomalies intégrées dans certains algorithmes (Brugada[3], Vereckei[4],[5], Pava[6]) permettent de retenir le diagnostic de TV.

La performance d’un algorithme dépend de la performance de l’utilisateur (donc pas mal d’entraînement…). L’algorithme de Vereckei est très didactique et peut être meilleur que celui de Pava (lequel dépend trop de l’amplitude du QRS en DII). A mon avis, en l’absence de dissociation AV, il faut débuter par la recherche d’un retard droit ou gauche en V1 et étudier les critères morphologiques d’une :

middot;      TV à retard droit

middot;      TV à retard gauche

Néanmoins, le calcul d’un score avec les indices de TV les plus spécifiques est la méthode la plus fiable [Jastrzebski 2017] 

1. Initial dominant R wave in V1

2. Initial r > 40 ms in V1 or V2

3. Notched S in V1 (notch is any change in direction, from descending to ascending)

4. Initial R wave in aVR

5. Lead II R wave peak time (RWPT) ≥ 50 ms

6. Absence of an RS complex in leads V1–V6

7. Atrioventricular dissociation (2 points)

Possible score : 0 to 8 points

– ≥ 3 = certain diagnosis of VT

– 2 = likely VT diagnosis

– 0  = suggestive of SVT

Il est parfois nécessaire de comparer les ECG per et post tachycardie pour porter un diagnostic (TV A, B, A et B ou ni A ni B)

D’autres critères ECG existent (…)

[1] Marriott HJL. Differential diagnosis of supraventricular and ventricular tachycardia. Cardiology 1990; 77:209-220.

[2] Wellens HJ (2001)

[3] Brugada P (1991)

[4] Vereckei A (2007)

[5] Vereckei A (2008)

[6] Pava LF (2010)

Griffith MJ et al. Ventricular tachycardia as the default diagnosis in broad complex tachycardia. Lancet. 1994;343:386-8

Vereckei A et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J 2007; 28(5):589–600.

Brugada P et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991; 83(5):1649–1659

Pava LF et al. R-wave peak time… (2010) 

Vereckei A et al. New algorithm using onlylead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008; 5:89–98.

Jastrzebski M, et al. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. Europace. 2012;14(8):1165-71

Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D. VT score—a novel method for wide QRS complex tachycardia differentiation—explained. Journal of Electrocardiology 2017

Sasaki K. A New, Simple Algorithm for Diagnosing Wide QRS Complex Tachycardia: Comparison With Brugada, Vereckei and aVR Algorithms Circulation 2009 120: S671-S671. Abstract 2650

A lire : Hein JJ Wellens. Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia. Heart 2001;86:579-585