ECG : normal : e-cardiogram

Il n’y a pas un ECG normal, mais des ECG normaux.

L’activité électrique du cœur dépend des particularités de l’automatisme et de conduction intracardiaque propres à chaque individu, mais aussi de plusieurs facteurs physiologiques : l’âge et le sexe, l’origine géographique, la morphologie, l’entrainement physique, la respiration, le système neurovégétatif, une prise alimentaire, le sommeil, l’anxiété… Ainsi, l’ECG d’un individu normal au repos est unique, mais il change très légèrement du matin au soir, d’année en année, et beaucoup de la naissance à la sénescence. Enfin, l’enregistrement varie légèrement en fonction de la position plus ou moins bonne des électrodes sur le thorax.

Il y a des règles établies par les Société savantes américaines de Cardiologie qui permettent de conclure qu’un ECG est strictement normal et sur lesquelles s’appuyer (AHA Circulation 2009 [1]). Issues de ces règles, de nombreuses classifications ont été proposées pour identifier un ECG strictement normal avec des normes numériques précises pour les formes/durées/amplitudes de P-QRS-ST-T-U (ex. Le Minnesota code en détail [2]). Ces normes numériques s’intéressent aux distances qui séparent un certain nombre de points clés sur un tracé ECG. Les calculs sont automatisés et se heurtent au problème de variabilité/instabilité/complexité du tracé et nombreuses variantes en fonction de l’état physiologique des patients (âge, sexe, poids, ethnie…). Elles négligent des anomalies minimes, mais pourtant significatives et ne savent pas bien reconnaitre certains « patterns » (ensemble d’anomalies caractéristiques) comme un infarctus subtil, un Brugada mineur, une onde epsilon… Elles peuvent inquiéter inutilement le lecteur, en cas d’écart à la norme pourtant acceptable dans les conditions d’examen. En résumé, il faut contrôler les compte-rendus des algorithmes (tout comme il faudra contrôler dans le futur celui de l’intelligence artificielle).

Critères d’un ECG normal

Il faut une technique de lecture rigoureuse qui débute par l’analyse de la qualité technique de l’enregistrement (cf. ECG. Lecture et synthèse). L’analyse continue ensuite par l’observation de l‘onde P (contraction des 2 oreillettes), puis la mesure de l’intervalle P-R (conduction entre les oreillettes et les ventricules), l’analyse des complexes QRS (contraction des ventricules), l’analyse des segments ST et des ondes T (repolarisation des ventricules) et enfin mesure de la durée de l’intervalle QT (systole électrique du cœur).

Je propose 12 critères pour reconnaitre un ECG strictement normal (P. Taboulet. L’ECG de A à Z, 2e ed 2025). L’ECG doit afficher un rythme sinusal avec une fréquence comprise entre 60 et 100/min, sans aucune déflexion, aucun segment, ni aucun intervalle anormal [1]. Si une règle n’est pas respectée, il faudra vérifier que cet écart n’est pas dû à une erreur technique, à une variation liée à l’âge, au sexe ou à un autre facteur physiologique, avant de conclure que l’ECG est anormal, puis préciser son mécanisme. Des petits écarts sont tout à fait acceptables selon les circonstances, en particulier chez les personnes asymptomatiques.

Voici deux ECG qui respectent les 12 règles de base et peuvent être considérés comme normaux, malgré de petites différences entre eux (à vous de les trouver).

Les variantes de la normale

Les variantes s’observent en particulier chez l’enfant, les hommes, les sportifs, les personnes originaires d’Afrique et les sujets âgés (cf. Variantes ECG de la normale).

Les ECG du nouveau-né, de l’enfant et de l’adulte jeune présentent des différences notables avec ceux de l’adulte. Il peut s’agir d’une tachycardie en bas âge, d’une arythmie sinusale prononcée, de QRS plus fins, d’un ÂQRS droit, d’une onde R ample > 6 mm en V1, ou encore d’anomalies juvéniles de repolarisation au niveau des dérivations V1-V3(V4) (cf. ECG pédiatrique).

Les ECG des hommes et femmes présentent entre eux de légères différences quant aux amplitudes et largeurs des complexes QRS, aux décalages du segment ST, aux formes et amplitudes de l’onde T (plus amples et plus ascendantes chez l’homme) et à la durée de l’intervalle QT (plus long de 10 ms chez la femme). Les hommes jeunes et en particulier d’origine africaine peuvent présenter un hypervoltage des QRS et une repolarisation ventriculaire très différente de celle de l’homme ou de la femme caucasienne (cf. Variantes de repolarisation). Ces différences s’amenuisent après 40 ans.

L’athlète, grâce à l’entrainement physique intensif, présente des variations de l’électrocardiogramme en rapport avec un ventricule gauche plus développé (QRS hypervoltés) et un tonus vagal prononcé (cf. Hypertonie vagale) responsables parfois de bradycardie sinusale avec souvent arythmie respiratoire sinusale, un rythme atrial ou jonctionnel ectopique, un bloc AV 1 voir un bloc AV 2 Mobitz 1 (cf. ECG et sport).

Les personnes âgées présentent aussi de légères modifications (cf. ECG du sujet âgé).

Enfin, il faut signaler que certaines anomalies mineures et isolées, comme une bradycardie sinusale autour à 50/min (voire moins), une hypertrophie atriale G ou D, un axe du cœur gauche ou légèrement droit, un bloc fasciculaire antérieur gauche < 120 ms, un bloc de branche droit ≤ 140 ms, une extrasystole occasionnelle sont considérées comme des variantes mineures chez le sportif athlète (cf. ECG et sport) et d’autres aussi comme un microvoltage, extrasystoles rares, un bloc AV 1 ou 2 Mobitz 1, un wandering pacemaker sont considérées comme des variantes mineures dans la population générale [2][3].

Anomalies mineures et anomalies majeures

La découverte d’une anomalie sur un ECG n’a pas la même importance en fonction de son caractère mineur ou majeur. Le Minnesota code propose une classification précise à ce sujet [2][3]). Il a été démontré depuis que l’existence d’une ou plusieurs anomalies mineures et surtout d’une anomalie majeure était asscociée(s) à une incidence accrue de décès global et d’hospitalisation liée aux maladies cardiovasculaires (3,5 millions d’adultes actifs au Japon) [4]. Les résultats suggèrent que le dépistage systématique par ECG peut aider à identifier les sujets à haut risque de développer des événements cardiovasculaires.

Anomalies mineures

1- ex. liés aux phénomènes électrophysiologiques (rythme)

•une arythmie sinusale respiratoire voire pause vagale nocturne
•un wandering pacemaker (compétition entre 2 pacemakers physiologiques)
•un échappement jonctionnel (en cas de bradycardie sinusale)
•une aberration de conduction (ex. bloc de branche qui apparaît à une certaine fréquence)
•un pseudo-bloc AV (ex. ESA bloquées, liés à un phénomène d’interférence)

2. ex. liés aux variantes de la normale (P-QRS-ST-T)

•une bradycardie sinusale à 40/min (ex. sportif, nuit…)
•un axe du cœur vertical ou gauche
•des QRS hypervoltés (sujet H. jeune)
•un bloc incomplet droit
•variantes de repolarisation ventriculaire du sujet masculin, plutôt jeune et en bonne santé, sportif ou origine africaine.
•onde T < 10% du QRS chez les sujets âgés

ECG normal = cœur normal ?

Un ECG normal n’est pas synonyme d’un cœur en parfaite santé. En effet, une maladie coronaire, du muscle, de l’aorte ou d’une valve cardiaque ou une anomalie favorisant un trouble du rythme peuvent passer complètement inaperçues lors de l’ECG, parce que les anomalies sont subtiles ou absentes lors de l’enregistrement. Dire qu’un ECG est normal au vu des 12 critères énoncés plus haut n’exclut donc pas complètement le risque d’une maladie structurelle, coronaire ou électrique du cœur. De petites anomalies sont parfois indétectables à l’aide des 12 critères (voir ci-dessous) et il faudra attendre un large accès à l’intelligence artificielle pour aider les médecins (ou tout le monde) à détecter une maladie ou un risque de maladie (fibrillation atriale, dysfonction ventriculaire, mort subite…).

Homme 55 ans. L’ECG est normal, mais des QRS fragmentés en DIII et VL cachent une cardiomyopathie dilatée sévère.