Complexe QRS : e-cardiogram

Signal électrique ECG qui traduit la dépolarisation biventriculaire (cf. Activation électrique des ventricules). Il correspond au début de la systole mécanique du cœur. La première déflexion négative est appelée onde Q, la première déflexion positive onde R (la seconde R’), la négativité suivant l’onde R, onde S (Einthoven 1895 [6]). Si la déflexion est de faible amplitude, on utilise par convention la lettre minuscule correspondante.

L’aspect des QRS est influencé par la portion de cœur excitable sous-jacente à chacune des six électrodes précordiales (V1, …, V6) et dans l’axe des six dérivations frontales (VL-VR-VF et DI-DII-DIII) [7] et aussi par les propriétés de conduction (anatomie, résistance électrique) des tissus entre le myocarde et les électrodes. Chacune des 12 dérivations d’un ECG standard décrit l’activité électrique du cœur selon 1 angle de vue et les QRS sont donc différents dans chacune d’entre elles.

L’onde Q est une activité électrique négative qui indique l’existence d’une première activité électrique positive (dépolarisante ou activatrice) dirigée vers le/les(s) ventricule(s) opposé(s) à l’électrode précordiale qui l’enregistre, ou encore dans le sens opposé à la dérivation frontale qui l’enregistre.
L’onde R est une activité électrique positive qui traduit la première activité électrique (dépolarisante ou activatrice) qui se dirige vers le/les ventricule(s) sous-jacent(s) à l’électrode précordiale qui l’enregistre ou vers la dérivation qui l’enregistre.
L’onde S est une activité électrique négative qui traduit la dernière activité électrique du/des ventricules à l’opposé de l’électrode précordiale qui l’enregistre ou dans le sens opposé à la dérivation frontale qui l’enregistre.

Le calcul de l’axe frontal

L’axe renseigne sur la force électrique produite par la résultante des dépolarisations ventriculaires gauches et droites et donc de leurs masses musculaires respectives (en l’absence de trouble conductif associé).

sa mesure s’effectue à l’aide du triangle d’Einthoven (cf. Axe des QRS).
sa valeur normale chez l’adulte est comprise entre -30 et 90° (l’axe se translate normalement vers la gauche avec l’âge) [1].
une déviation axiale des QRS est utile pour le diagnostic d’hypertrophie ventriculaire et indispensable pour celui de bloc fasciculaire. L’axe est également utile pour préciser l’origine d’une tachycardie ventriculaire.

La durée du QRS

C’est un paramètre indispensable pour apprécier la conduction intraventriculaire, rechercher une hypertrophie ventriculaire ou préciser la gravité d’une anomalie métabolique (ex. Hyperkaliémie) ou toxique (ex. Stabilisant de membrane) [1][5].

elle se mesure idéalement dans au moins six dérivations précordiales alignées verticalement. En effet, les QRS sont « habituellement plus larges en dérivations précordiales, plus particulièrement V2 ou V3 » [7] (cf. Intervalle). Il faut bien repérer le début et la fin du QRS. Les valeurs données par l’ordinateur sont généralement fiables, mais doivent être validées par le clinicien.

elle dépend de la vitesse de conduction et de la distance que le front de dépolarisation doit parcourir (un QRS de cœur dilaté est plus large qu’un cœur normal).
elle varie proportionnellement avec la masse du ventricule gauche et sa taille en fin de diastole (en l’absence de trouble conductif) [2]. Elle est inversement proportionnelle à la fraction d’éjection.
La valeur normale chez l’adulte se situe entre 70 à 110 ms (médiane 80 ms). Elle est plus élevée chez l’homme, surtout quand il est grand ou large. On parle de QRS élargis au-delà de 11O ms (en deçà selon l’âge) et de QRS larges à partir de 120 ms (cf. Complexes QRS larges) [1]. Les algorithmes d’analyse fournissent des valeurs fiables (ils calculent la médiane et suppriment les extrêmes discordantes), sauf tracés difficiles avec des QRS très larges ou de durées très variables.

L’amplitude des QRS

L’analyse morphologique des QRS doit se faire dans chaque dérivation frontale ou dérivation précordiale par comparaison avec l’aspect physiologique attendu.
Elle se mesure en millimètre entre les points le plus haut (sommet) et le plus bas (nadir) d’un ou plusieurs QRS (1 mm = 0,1 mV).
Les valeurs normales varient considérablement en fonction des dérivations, du sexe, de l’âge et de la morphologie (cf. ECG normal).
De fortes amplitudes (≥ 30 mm ou 3 mV) s’observent chez les sujets masculins, plutôt jeunes et sportifs (Indice de Sokolow parfois > 45 mm) ou en cas de bloc de branche gauche et/ou hypertrophie ventriculaire. Une tachycardie peut s’accompagner d’une augmentation d’amplitude des QRS [4].
De faibles amplitudes (microvoltage) s’observent chez les sujets à paroi thoracique épaisse (obésité, hypertrophie mammaire, œdème pariétal) et toutes conditions intra-thoraciques qui réduisent le signal qui parvient à l’électrode (emphysème, épanchement péricardique, pathologie infiltratrice du myocarde type myélome, sarcoïdose, obésité, anasarque, pathologie pleurale gauche…) [3].

Les QRS normaux

En dérivations frontales, l’axe du cœur normal est compris entre -30 et 90° (cf. Axe des QRS) et de petites ondes q fines sont habituelles, variables selon la rotation du cœur.
En dérivations précordiales droites (V1-V2) on attend un aspect rS (cf. Dérivation V1) et gauches (V5-V6) un aspect qR (cf. Dérivation V6). Entre V1 et V6, on observe généralement une progression harmonieuse des ondes R de V1 à V4(V5) puis une décroissance jusqu’en V9, tandis que l’onde S croît de V1 à V2 puis décroît jusqu’en V9. La zone de transition physiologique est située entre V3 et V4 sauf variantes de la normale ou influence de l’axe frontal du cœur sur les dérivations précordiales (ex. bloc fasciculaire et bloc de branche).

Les variantes de la normale

Elles sont nombreuses [8].

Présence d’une onde S dans toutes les dérivations des membres (axe du cœur gauche ou indéterminé si R=S dans toutes les dérivations), lièe à l’activation terminale du cœur supérieure et droite. Néanmoins l’aspect S1S2S3 (S1S2S3 pattern) peut se rencontrer au cours des maladies pulmonaires (cf. Emphysème) et de l’hypertrophie ventriculaire droite.
Progression lente de R en précordiales, due à un déplacement vers la gauche de la zone de transition, lièe à des conditions anatomiques ou des électrodes V3V4 un peu hautes. Néanmoins le rabotage des ondes r de V1 àV4 peut se rencontrer au cous de l’HVG ou de QRS modifiés par l’ischémie.
RsR’ en V1, souvent physiologique chez un sujet jeune ou longiligne ou en cas d’électrodes V1V2 hautes
Obésité. Souvent bas voltage en précordiales (due à la graisse)

Cœur d’athlète (cf. ECG et sport)
Repolarisations précoce ou masculine, plus fréquentes chez les sujets jeunes, masculins, sportifs ou d’origine africaine (cf. Variantes de repolarisation ventriculaire)

Les anomalies des QRS

Il faut tout d’abord écarter une malposition des électrodes frontales (ex. Inversion des électrodes frontales) ou précordiales [(ex. V1V2 trop hautes (Vidéo YouTube ici)].

Il faut ensuite rechercher des anomalies de

la durée des QRS
d’axe du cœur en frontales et de la zone de transition en précordiales
d’amplitude du QRS (voltage exprimé en mm ou en mV) puis amplitudes des Q, R ou S dans chacune des dérivations
de morphologie des QRS incluant largeur, ondes Q pathologiques, fragmentation, indice d’HVG, indices d’HVD, ratio de R/S… dans chaque dérivation (ex. Dérivations VR, VL, V1, V6). Voir aussi déflexion intrinsécoïde.

Ci dessous. Ondes Q de nécrose inférieure, ondes r rabotées V1V4 et bloc péri-infarctus en V5V6 (bloc focal)