Effet stabilisant de membrane

Réduction de perméabilité des canaux ioniques membranaires des fibres myocardiques en rapport avec l’interaction de certaines substances lipophiles avec les lipoprotéines de la membrane cellulaire. Cette moindre perméabilité des canaux sodiques et potassiques entraîne une altération des propriétés électrophysiologiques des myocytes et une modification particulière des potentiels d’action [1]. Cet effet a été observé initialement en présence d’antiarythmiques de classe I (inhibiteurs du canal sodique) dont les quinidiniques d’où le synonyme d’effet ou action  » quinidine-like « .

Les substances à effet stabilisant de membrane (ESM) sont nombreuses (AHA 2023 [1]). Il s’agit en particulier des antiarythmiques de classe I (dont le flécaïnide) et des antidépresseurs tricycliques et des neuroleptiques phénothiazines, mais aussi de certains antipaludéens dont chloroquine, quinine et halofantrine, certains anti-histaminiques, le lithium, la cocaïne, la carbamazépine, le topiramate, le dextropropoxyphène, certains bêtabloquants (propranolol et sotalol, acébutolol, nadoxolol, pindolol, oxprénolol), le magnésium [1]…

Physiopathologie

Le ralentissement de la phase 0 du potentiel d’action lié au blocage des canaux sodiques ralentit proportionnellement la vitesse de dépolarisation des fibres à réponse rapide ce qui ralentit la vitesse de conduction entre les myocytes et prolonge la durée des QRS (loi de Weidmann). Le ralentissement de la phase 3 lié au blocage des canaux potassiques allonge la repolarisation et donc l’intervalle QT.

Diagnostic ECG

• L’imprégnation se traduit par un aplatissement des ondes T et un allongement de l’intervalle Q-T avec un intervalle QTc parfois très long ≥ 500 ms (cf. Syndrome du QT long).
• La fréquence cardiaque varie selon le toxique et la dose ingérée. Une bradycardie est habituelle en cas de prise de certains bêtabloquants (propranolol et sotalol). Une tachycardie sinusale est habituelle en cas de prise d’antidépresseur tricyclique ou cocaïne. En cas de tachycardie à QRS larges, le rythme supraventriculaire est souvent masqué si les ondes P sont aplaties ou cachées dans la repolarisation précédente.
• Une prolongation de la durée des QRS ≥ 120 ms est un signe fiable d’intoxication sévère avec ESM. Il peut s’agir d’un bloc intraventriculaire non spécifique ou d’un bloc de branche. Les QRS peuvent dépasser 160 ms, surtout dans leur portion terminale avec déviation axiale droite ou extrême (terminal rightward axis deviation, best appreciated in lead aVR [1]). Cela s’exprime particulièrement dans la dérivation VR où une onde R > 3 mm ou un rapport R/S > 0,7 est très souvent le signe révélateur d’un blocage des canaux sodiques [3][4] (cf. Antidépresseur tricyclique, chloroquine, cocaïne). Les QRS peuvent devenir « monstrueux » ≥ 200 ms spontanément ou après des convulsions [7][10]. L’hémodynamique est en règle compromise avec choc cardiogénique. La survenue de convulsions (acidose, hypoxie et tachycardie) peut précipiter le décès [7].
• L’intervalle QT long (parfois ≥ 600 ms) est souvent masqué par la durée prolongée des QRS ou une tachycardie.

• La repolarisation présente parfois un aspect Brugada (cf. Diagnostics différentiels du Brugada) [5][6], parfois déclenché par une acidose ou une hypokaliémie. Ce signe est très évocateur d’une intoxication par un toxique avec ESM en situation compatible. Il est sensible aux bicarbonates semi-molaire ou molaire [10].

• Des troubles du rythme sévères (tachycardie supraventriculaire, tachycardie ventriculaire, bloc AV de haut degré, asystole…) sont possibles et parfois fatals [1][2].

L’effet stabilisant de membrane est dose-dépendant et fréquence-dépendant  [1][2]. Il se traduit par un élargissement des QRS qui augmente selon la fréquence des dépolarisations ventriculaires et peut atteindre ou dépasser 200 ms (la toxicité augmente avec une fréquence cardiaque élevée qui favorise la fixation des SM sur les canaux ioniques). Ci-dessous, la flécaïnide à usage thérapeutique pour la cardioversion d’une FA s’accompagne d’un élargissement des QRS fréquence-dépendant. La perfusion a été interrompue et 50 ml de bicarbonate de sodium molaire a été administré en 10 min (toujours en préparer d’avance).

 

L’intoxication à la chloroquine est le prototype des intoxications avec effet stabilisant de membrane puissant (cf. Chloroquine).

Vidéo YouTube P. Taboulet (24 min) : ECG toxique

 

Le pronostic est lié à la durée des QRS. Les ordinateurs ne sont pas fiables pour la mesure des QRS très larges. Pour une mesure manuelle, il faut aligner le mieux possible 6-7 voire 12 dérivations et débuter les mesures de début et de fin des QRS à l’aide des dérivations les plus informatives, en général les dérivations précordiales (cf. ci-dessous). 

 

Autres exemples : Antidépresseurs tricycliques, Bêtabloquants, Cocaïne, Chloroquine, Flécaïnide

Diagnostic différentiel

L’hyperkaliémie présente des signes communs possibles avec une intoxication à stabilisant de membrane et notamment des QRS très larges et dysmorphiques, parfois une phénocopie Brugada. En cas de doute, si l’hémodynamique est compromise, il faut traiter sans attendre la biologie, par du bicarbonate de sodium molaire, efficace dans les deux cas.

Traitement

L’avis d’un réanimateur est recommandé. (besoin de support de ventilation, inotrope alpha+ et beta+…)

En attendant…. Une perfusion rapide de sels de sodium hypertoniques et alcalins (100 ml de bicarbonates ou lactate de sodium molaire 84‰ (= 100 mEq) ou 250 ml si semi-molaire 42‰ (= 125 mEq) en 30 minutes, renouvelable [1]) est indiquée en cas de complexes QRS larges (mesurés en précordiales) au-delà de 120 ms (cf. Antidépresseur tricyclique. Toxicité 1). L’effet est spectaculaire [8][9]. Leur efficacité est moindre pour le traitement des intoxications à la chloroquine (cf. Chloroquine).

 

Vidéo YouTube P. Taboulet (24 min) : ECG toxique

Blog de SW Smith

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• Delirium and Physostigmine: ECG helps in Management
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