Rythme d’échappement jonctionnel

Rythme d’échappement

qui naît d’un pacemaker physiologique accessoire situé entre le début du nœud AV (échappement nodal) et la fin du tronc du faisceau de His (échappement hissien). Un rythme d’échappement qui nait au delà du tronc, dans le septum interventriculaire ou un ventricule, s’appelle un rythme d’échappement ventriculaire (cf. Rythme d’échappement).

Ce rythme s’exprime lorsque l’activité sinusale/atriale spontanée est lente (ex. Bradycardie sinusale, dysfonction sinusale, BSA3 ou paralysie sinusale) ou bloquée dans le nœud AV (cf. Bloc intranodal).

ECG typique

L’activité atriale antérograde est :

• lente (bradycardie sinusale ou dysfonction sinusale), parfois isorythmique (cf. dissociation isorythmique),
• absente (paralysie sinusale),
• ou bloquée dans le nœud AV (bloc AV 3) d’où émerge le rythme d’échappement nodal ou hissien (cf. bloc AV intranodal)

Des ondes P rétrogrades (négatives en DII) permettent parfois de situer le lieu d’activation :

• jonctionnel haut : P-R très court
• jonctionnel moyen : P superposée/masquée dans le complexe QRS
• jonctionnel bas : P après le complexe QRS

Les complexes QRS sont :

• fins, lents et réguliers (ex 40-60/min), souvent légèrement différents des QRS sinusaux [1].

Trucs et pièges

• Le rythme jonctionnel peut être isorythmique au rythme sinusal quand la fréquence des deux pacemakers est similaire. On parle alors de dissociation isorythmique. Le rythme est baladeur et spontanément le rythme sinusal reprend la commande du cœur. Ce rythme baladeur (wandering pacemaker) est bénin.

• Un rythme d’échappement jonctionnel ou ventriculaire peut s’observer au cours d’un bloc sino-atrial ou un bloc AV de haut degré. Ce rythme est parfois alternant avec un rythme sinusal lorsque le bloc SA ou AV est incomplet. Il faut toujours évoquer une étiologie ischémique (cf. Infarctus inférieur), une hyperkaliémie ou une toxicité médicamenteuse (cf. ECG et toxique).

• Un rythme d’échappement peut s’observer de façon transitoire ou permanente au cours d’une fibrillation atriale dont les influx restent bloqués (FA avec bloc de haut degré). Dans ce cas, la fréquence des QRS est < 60/min, parfois proche de 40/min [1].

• Les complexes QRS sont larges en raison d’un bloc de branche préexistant ou fonctionnel (bradycardie-dépendant ou bloc en phase IV). Dans l’ECG ci-dessous, le premier QRS est sinusal et le BBG est déjà visible).

Voir aussi Complexes d’échappement, Bêtabloquant et Amiodarone

 

Diagnostics différentiels

Il faut distinguer le rythme d’échappement jonctionnel (qui survient environ entre 40-60 dépolarisations/min) [1]

• d’un rythme idiojonctionnel accéléré (≥ 60-100/min)
• d’une tachycardie jonctionnelle automatique (≥ 100/min).

 

Femme 83 ans. Malaise, fatigue, traitement au long cours par amiodarone. Quel est le rythme ?

Solution : Quiz bradycardie

Vidéo YouTube

(17 min). P. Taboulet. Rythme d’échappement, rythme accéléré, captures et fusions.

 

[1] Hafeez Y, Grossman SA. Junctional Rhythm. 2023 Feb 5. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 29939537. What to know about junctional rhythm ?

• • • The AV junction includes the AV node, bundle of His, and surrounding tissues that only act as pacemaker of the heart when the SA node is not firing normally. As such, the AV junction acts as a secondary pacemaker.
    • Rhythms originating from the AV junction are called junctional dysrhythmias or junctional rhythms.
      • junctional tachycardia, with a rate above 100 beats per minute
      • accelerated junctional rhythm, with a rate of 60–100 beats per minute
      • junction escape rhythm, with a rate of 40–60 beats per minute
      • junctional bradycardia, with a rate below 40 beats per minute