Fréquence cardiaque < 60/min ou < 50/min (AHA 2018 [1]).
Les bradycardies peuvent être :
– physiologiques (cf. Bradycardie sinusale, hypertonie vagale)
– secondaires à une anomalie de l’automatisme sinusal (cf. Dysfonction sinusale, syndrome bradycardie-tachycardie)
– secondaires à une anomalie de la conduction dans l’oreillette droite (cf. Bloc sinoatrial), atrioventriculaire (cf. Bloc atrioventriculaire) ou intraventriculaire (cf. Bloc infranodal).
Les bradycardies peuvent être secondaires à une étiologie dégénérative ou à une ou plusieurs causes aiguës et réversibles. Il faut donc toujours rechercher en premier une cause aiguë et réversible comme une hyperkaliémie, une ischémie, aux effets secondaires des médicaments ou d’un toxique ou une hypothermie avant de penser à une étiologie dégénérative.
Diagnostic ECG
Le diagnostic du mécanisme repose sur l’analyse de l’activité atriale et sa relation avec les complexes QRS.
A – Bradycardie avec relation 1/1 entre les ondes P et les QRS
Le rythme peut être sinusal, jonctionnel ou ventriculaire
- bradycardie sinusale physiologique si les ondes P sont normales (cf. Onde P sinusale), toutes suivies par un complexe QRS et si la bradycardie est asymptomatique (cf. Rythme sinusal, ECG du sportif).
- dysfonction sinusale si les ondes P sont anormales en forme et en fréquence et la bradycardie inappropriée avec le terrain et le contexte (cf. Bradycardie sinusale inappropriée).
- rythme du sinus coronaire si les ondes P sont négatives en DII (en l’absence d’erreurs d’électrodes). C’est un rythme d’échappement en général intermittent.
- rythme d’échappement jonctionnel légèrement dissocié des ondes P mais presque à la même fréquence, avec un ratio P/QRS = 1, en raison d’une compétition isorythmique entre le nœud sinusal et le nœud AV (cf. Dissociation isorythmique). Il peut s’agir d’une bradycardie sinusale physiologique ou d’une dysfonction sinusale telle que le noeud AV prend parfois la commande. Le premier cas est banal et bénin, souvent intermittent chez les personnes qui ont un tonus vagal élevé au repos (sujet plutôt jeune, sportif, mais pas seulement) et un ECG le plus souvent normal. Le second cas peut être une indication de pacemaker.
- un rythme d’échappement ventriculaire avec une onde P rétrograde en raison d’une paralysie sinusale (activation rétrograde possible des oreillettes).
B – Bradycardie sans relation entre les ondes P et les QRS
La dissociation atrioventriculaire au cours d’une bradycardie caractérise un bloc AV du 3e degré.
- si les QRS sont fins, il s’agit d’un rythme d’échappement jonctionnel
- si les QRS sont larges, il s’agit d’un rythme d’échappement ventriculaire (ou parfois jonctionnel avec aberration)
- si les QRS fins alternent avec les QRS larges, il peut s’agir d’un bloc AV de haut degré
C – Bradyarythmie avec des ondes P conduites, mais en nombre inférieur aux QRS
Certaines ondes P manquent au cours d’un rythme sinusal en raison d’un bloc sino-atrial du 2e degré ou un bloc sino-atrial de haut degré (cf. bloc sinoatrial).
D – Bradyarythmie avec des ondes P conduites, mais en nombre supérieur
Certaines QRS manquent après les ondes P en raison d’un bloc AV du 2e degré ou un bloc AV de haut degré
L’interprétation d’une bradyarythmie peut être particulièrement difficile en cas d’extrasystoles atriales ou jonctionnelles bloquées ou d’échos atriaux (cf. Pseudo-bloc).
E – Fibrillation atriale/flutter avec réponse ventriculaire lente et régulière ou presque régulière indique.
- un bloc AV de haut degré ou un bloc AV complet
Vidéo YouTube P. Taboulet (23 min) ici
Traitement
Faîtes des quiz sur le site web (plusieurs niveaux de connaissance 1 à 3). Quiz ci-dessous pas si simple…
Solution : Blocs 4 (difficile)
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[1] Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019 Aug 20;140(8):e382-e482. (téléchargeable)
[2] Blog Smith. An Unusual Bradycardia