Complexe QRS (ventriculogramme) hybride qui résulte de l’activation ventriculaire par plusieurs influx (cf. Phénomène d’interférence).
NB. La fusion de deux atriogrammes existe aussi (voir plus bas).
La fusion ventriculaire
L’activation ventriculaire est assurée à la fois par un influx supraventriculaire qui utilise la voie nodo-hisienne classique et :
- un influx ventriculaire ectopique (cf. Extrasystole ventriculaire, RIVA ou tachycardie ventriculaire)
- une électrostimulation directe du ventricule par un pacemaker (cf. Pacemaker).
- un influx atrioventriculaire conduit au ventricule par un faisceau accessoire à l’origine de l’onde delta et de la préexcitation ventriculaire (cf. Préexcitation ventriculaire)
La fusion ventriculaire « normalisante »
En cas de bloc de branche, il peut arriver exceptionnellement qu’une extrasystole ventriculaire dépolarise le ventricule homolatéral au bloc au même instant que l’autre ventricule est dépolarisé par la voie nodo-hissienne.
- fusion d’un QRS issu d’une dépolarisation du VG par une ESV issu du VG (et donc avec ESV avec retard droit en V1) avec un QRS sinusal + BBG
- ou fusion d’un QRS issu d’une dépolarisation du VD par une ESV issu du VD (et donc ESV avec retard gauche en V1) avec ‘un QRS sinusal + BBD.
Cela produit incidemment un affinement du QRS, précédé en rythme sinusal par un intervalle P-R raccourci [1]. On retenir cette hypothèse si l’on voit ailleurs des ESV compatibles et non fusionnantes.
Ce phénomène est rare, mais le concept est important, car une fusion normalisante peut faire croire à une correction transitoire du bloc, alors qu’il s’agit d’un artefact électrophysiologique.
Autre exemple (en anglais) : Pseudo-2:1 bundle branch block. “Fusion causes confusion”
Autre exemple : 6 ESV bigéminées tardives. Au début, la fusion entre les ESV retard gauche et le BBD est maximum et normalise le QRS (l’activation simultanée des deux ventricules par chacun des influx affine le QRS). Puis le couplage des ESV avec le QRS précédant diminue, alors la fusion s’atténue puis disparait et les ESV apparaissent dans leur totalité. Le dernier QRS large n’est pas précédé par une onde P et ne peut donc être qu’une ESV.
Solution Quiz. Tachycardie à QRS larges 2.
Diagnostic différentiel
Bloc de branche intermittent (claudication de branche) ou bloc de branche alternant.
La fusion atriale
Il peut s’agir d’une double activation atriale par un influx d’origine sinusale et :
- un influx atrial d’origine ectopique (cf. Extrasystole atriale)
- un influx qui dépolarise les oreillettes par voie rétrograde à partir du nœud AV (cf. Onde P rétrograde)
- un complexe atrial électroentraîné.
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[1] Kanemoto N, Ide M, Homma Y, Tanabe T, Goto Y. QRS normalization of bundle branch block by ventricular fusion. Tokai J Exp Clin Med. 1984;9(4):259-261
A 61-year-old woman who suffered from acute inferior myocardial infarction with right bundle branch block developed complete atrio-ventricular block. QRS normalization of right bundle branch block as a result of ventricular fusion of the conducted sinus beat with right bundle branch block and idioventricular impulse originating in the ipsilateral side of the block is described.