Syncope 2. Réflexe/vagale

Les syncopes réflexes, clairement définies par l’ESC en 2018 [1], sont l’une des trois causes possibles d’une syncope.

Deux principaux mécanismes physiopathologiques sous-tendent une syncope réflexe. Ils sont déclenchés par le système nerveux central en réponse à un facteur situationnel, ce qui entraine une activation inappropriée et conduit à une hypoperfusion cérébrale.

• La « vasodépression » désigne les états dans lesquels une vasoconstriction sympathique insuffisante entraîne une hypotension.
• La « cardioinhibition » est utilisée lorsque la prédominance parasympathique entraîne une bradycardie ou une asystolie. Le profil hémodynamique « vasovagal », c’est-à-dire une vasodépression, une cardioinhibition, ou les deux mécanismes, est indépendant du facteur déclenchant la syncope réflexe.

Le nerf « vague » (errant) est le nerf crânien X originaire du tronc cérébral qui régit le système neurovégétatif parasympathique (digestion, fréquence cardiaque, respiration, miction…). Le mot vague vient du latin vagus « errant », « vagabond », « qui se promène » car c’est le nerf crânien le plus long de l’organisme.

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Particularités cliniques suggérant une syncope réflexe [1]

• Longue histoire de syncope récidivante, survenant en particulier avant l’âge de 40 ans
• Survenue après une douleur ou une vision, un son, une odeur ou désagréable
• Survenue en station debout prolongée, pendant le repas ou dans un endroit surpeuplé et/ou chaud*
• Survenue après rotation de la tête ou pression sur les sinus carotidiens (comme dans les tumeurs, le rasage, les colliers ou cravates serrés)
• Activation du SN autonome avant syncope : pâleur, transpiration ou nausée/vomissement
• Absence de maladie cardiaque

On peut ajouter aussi une chute de tension ≤ 90/mm Hg au cours du monitoring ambulatoire de la tension artérielle.

 

Les patients avec syncopes réflexes et asystole au cours de l’épreuve Tilt test sont des candidats à la pose d’un pacemaker [2]. Les indications sont précisées par les Sociétés savantes en 2018 (USA) et 2021 (ESC) [3][4]

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SN : système nerveux

* Autres situations ou activités qui peuvent déclencher un freinage vagal à l’origine de syncope : miction (nocturne), déglutition (douloureuse), rire ou tousser de façon prononcée, jouer d’un instrument à vent (cuivre), chanter, pratiquer un effort d’haltérophile (manœuvres de Valsalva) etc.

Cette étiologie est parfois retenue après élimination des autres étiologies, lorsque la présentation clinique est atypique des facteurs favorisants/déclenchants ne sont pas retrouvés [1].

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