Onde T ample ischémique. x ECG

En cas d’occlusion coronaire aiguë, les modifications ECG débutent souvent par l’onde T avant d’affecter rapidement le reste du tracé. Le changement est dynamique, parfois de minute en minute (cf. ECG en situation ischémique).

Les ondes T amples ischémiques sont mal reconnues (ou peu enseignées). Pourtant, elles sont d’une aide précieuse à la reconnaissance d’une occlusion coronaire aiguë non ST+ à son début ou en régression. Elles peuvent être considérées comme une forme d’équivalent ST+ en situation clinique compatible.

Description ECG

L’onde T « ischémique » aiguë est ample (hyperacute T-wave) avec à la fois une ascension rapide et une base élargie. Elle perd ainsi sa proportionnalité aux QRS/ondes R et son asymétrie dans plusieurs dérivations concordantes [1]. Sa surface sous la courbe est exagérée par rapport aux QRS, souvent peu voltés ou rabotés en raison de l’ischémie.

Les ondes T amples sont parfois difficiles à reconnaitre lorsque l’occlusion coronaire est incomplète ou lorsque les QRS sont bas voltés (et si on n’est pas assez attentif). L’exemple ci-dessous illustre le fait que le ratio surface de T/amplitude de R est plus démonstratif que le ratio surface de T/amplitude de QRS d’une occlusion de l’IVA (Smith et coll. [4]). L’IA procède de la même manière.

Les ondes T sont souvent amples en V2V3 chez un homme jeune (cf. Repolarisation masculine). L’existence d’une onde T ample et à base large en V4 est un signe distinctif  majeur en faveur d’une occlusion de l’IVA.

D’autres anomalies aident à reconnaître son caractère ischémique : sus-décalage de ST minime, QRS modifiés par l’ischémie, distorsion terminale de l’onde S, anomalies du rythme ou de la conduction, des modifications rapides… et un miroir est possible dans les dérivations opposées (cf. Ondes T inversées).

Pièges et astuces

L’onde T ischémique :

• peut être symétrique et pointue mimant une hyperkaliémie dans les dérivations ou le sang ne circule pas (relargage local de potassium du à l’inaction de l’ATPase) [2].
• peut devenir géante [3].

• peut être subtile, dépassant à peine l’onde R dans plusieurs dérivations contiguës (ex D3-VF, V2-V4 voir V2-V3 ou DI-VL). Les exemples ci-dessous illustrent l’importance de bien évaluer les ondes T par rapport à l’onde r qui précède (et de répéter les ECG) et de rechercher la moindre anomalie dans les dérivations opposées.

Ci-dessous : l’intelligence artificielle est très utile pour reconnaitre une forme d’occlusion coronaire aiguë à un stade précoce. (ici 30 minutes avant l’apparition d’un ST+ typique). On constate encore l’importance du ratio surface de T/amplitude de R pour identifier les signes d’occlusion coronaire en territoire antérieur. Première troponine normale.

 

Ci-dessous : ondes T amples ischémiques aiguës en territoire inférieur évoluant rapidement vers un aspect d‘infarctus ST+

 

Ci-dessous : ondes T amples ischémiques aiguës en territoire inférieur. Les QRS modifiés par l’ischémie en D2D3-VF et les ESV à couplage court évoquent une occlusion coronaire aiguë. Le patient va fibriller dans les minutes suivantes (merci à B. Frattini BSPP).

• Les ondes T amples ischémiques peuvent régresser spontanément ou sous l’effet de la trinitrine.
• Les ondes T amples ischémiques ne sont pas toujours très amples. Il faut être vigilant à regarder le ratio en r et T…
  

 

• Un bloc de branche droit n’empêche pas la reconnaissance des ondes T amples ischémiques.

 

• Si l’ECG est douteux et que les symptômes évocateurs persistent, il faut impérativement monitorer le patient (scope) ou au moins enregistrer des ECG toutes les 15 minutes, car le tracé peut s’aggraver rapidement vers un infarctus ST+ ou une fibrillation ventriculaire. Attention à ne pas arrêter de surveiller le patient après une première troponine normale…

Voir aussi Ischémie sous-endocardique

 

Diagnostics différentiels

voir Ondes T amples

L’indice de Smith est très utile en territoire antérieur pour distinguer une occlusion coronaire aiguë d’une variante normale de repolarisation ventriculaire (cf. Indice de Smith).

Cas cliniques et ECG de Steve Smith : voir Onde T ample et Ischémie sous-endocardique.

 

L’intelligence artificielle reconnait bien les ondes T ischémiques aiguës, aspect équivalent d’un ST+. Pour cela, assurez-vous qu’elles persistent ou s’aggravent (et ne soient pas une forme de régression d’un sus-décalage de ST).

Quiz. Pendel Meyers qui enseigne à Steve Smith l’art de reconnaitre une « hyperacute T-wave ».

Quelle est l’erreur de l’IA?

Réponse. Meyers (à droite) a trois mains. Méfiez-vous aussi un peu de l’IA…