La classification des SCA avec sus-décalage de ST (ST+) ou non ST+ est un peu trop simple voire simpliste pour guider l’heure de la thérapeutique invasive initiale [1]. Elle suggère que les SCA ST+ ont une occlusion coronaire aiguë et que les SCA non ST+ n’en ont pas. Or, plus de 25% des SCA non ST+ sont associés à une occlusion coronaire aiguë (quasi)complète (méta-analyse 2017 de Khan [3]).
La reconnaissance des entités ECG non ST+ équivalents ST+ (ou ST+ à haut risque) est indispensable pour une stratégie optimisée, plus rapidement invasive (angiographie dans l’intention de proposer une revascularisation dans les 2 h), en présence de signes cliniques évocateurs et persistants d’ischémie myocardique [5][8].
Les Sociétés Savantes s’accordent progressivement pour reconnaitre des « équivalents STEMI » (ESC [2bis], ACC 2022 [2ter]). Les experts proposent des « patterns » de plus en plus nombreux et précis [4].
Pourquoi n’y a t’il pas de ST+ ?
Au cours d’une occlusion coronaire aiguë, des QRS fins avec une absence de sus-décalage de ST ≥ 1 mm dans au moins 2 dérivations contiguës autres que V2-V3, tel que décrit dans la définition universelle 2020 de l’infarctus (cf. Infarctus avec sus-décalage de ST), s’explique par (narratif pédagogique de Smith 2025 [4]) :
- le ST+ est remplacé par des ondes T géantes ou hyperaiguës (cf. ondes T hyperaiguës) au début de l’occlusion [11]
- le ST+ est subtil en territoire inférieur en D3-VF (ST+ ≤ 1 mm, QRS peu voltés ou Aslanger pattern)
- le ST+ est subtil en territoire latéral en D1-VL (ST+ ≤ 1 mm, QRS peu voltés ou ST+ en V2 ou South African flag sign [13] (cf. Infarctus latéral)
- le ST+ est subtil en territoire antérieur en V3-V4 avec disparition de J et de S ou distorsion terminale de ST
- le ST+ est subtil en territoire antérieur en V1 et/ou V2 avec un ST- en V5 et/ou V6 (« precordial Swirl » ou « tourbillon précordial ») [12])
- le ST+ est remplacé par un ST- en V1-V3(V4) qui reflète en miroir le ST+ basal/postérieur en V7-V9 (cf. Infarctus basal)
- le ST+ est remplacé par un ST- antérieur ascendant vers une onde T ample (cf. de Winter pattern) du fait d’un réseau collatéral protecteur (ischémie critique) [6]
- Le ST+ est remplacé par un ST- diffus avec ST+ en VR-V1 en raison d’une ischémie sous-endocardique ou transmurale circonférentielle (cf. Infarctus ST- diffus VR+). Cet aspect est peu spécifique, car s’observe plus fréquemment au cours d’ischémie de type 2 (ex. tachycardie sévère, sepsis, hypoxie, anémie…) voir une simple HVG et n’est donc pas synonyme d’occlusion coronaire aiguë en l’absence de contexte clinique évocateur [9].
- le ST+ est masqué derrière un BBG, une préexcitation ou un stimulateur cardiaque (cf. Infarctus et BBG), mais l’occlusion est révélée par une perte de la discordance appropriée.
Lire le lexique : Infarctus non ST+
YouTube conférence (PT, mars 2024, 40 min) : ECG du syndrome coronaire aigu. Les équivalents ST+ à haut risque.
Patterns qui permettent de suggérer l’existence d’une occlusion coronaire aiguë en l’absence de sus-décalage académique du ST (Narratif review 2025 [4].
Voir aussi lexique : infarctus sans sus décalage de ST
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Extraits du livre P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus. S–éditions 2020
ECG non ST+ à haut risque ou équivalent ST+ (STE-equivalents)
En présence de signes cliniques évocateurs d’ischémie myocardique, la reconnaissance d’une entité ECG non ST+ à haut risque d’évolution défavorable (ou « équivalent ST+ ») est indispensable pour une stratégie optimisée invasive (angiographie et ± revascularisation dans les 2 heures), (Cf. SCA non ST+. Estimation du risque 2020).
La principale entité bien identifiée dans les recommandations de l’ESC en 2020 (Cf. SCA non ST+. Estimation du risque 2020) est un « sous décalage du segment ST > 1 mm dans six dérivations avec sus-décalage de ST en VR ou V1 » [2]. D’autres sont des variantes de SCA ST+ en raison du caractère subtile du ST+, du caractère précoce de ST+ sous la forme d’une onde T géante « hyperaiguë » à haut risque d’évolution vers un ST+, de la présence d’un bloc de branche gauche avec critères de Sgarbossa (modifiés par Smith), ou un sous-décalage isolé de ST de V1 à V3(V4) traduisant un infarctus basal [1]. On peut citer également le complexe ST/T ou onde T de de Winter de mauvais pronostic [6].
Au total, six entités ECG méritent d’être appelées équivalents ST+ en raison de leur pronostic défavorable [4][5][7]
- un sous-décalage de ST > 1 mm dans 6 dérivations avec ST+ en VR ou V1 (dans le cadre d’un SCA et en l’absence de tachycardie sévère, anémie…) [2]. Cet aspect traduit – en cas de symptômes cliniques compatibles avec une ischémie coronaire (SCA) – une forme sévère de coronaropathie avec ischémie sous-endocardique circonférentielle (cf. ST- diffus avec ST+ VR), mais il peut s’observer également au cours de souffrance myocardique (ex. tachycardie sévère, sepsis, hypoxie, anémie…) voir simple HVG et n’est donc pas synonyme d’occlusion coronaire aiguë en l’absence de contexte clinique évocateur [9].
- un sus-décalage de ST subtil (ex. < 1 mm ou ≤ 1 dérivation ou transitoire) est fortement évocateur d’occlusion coronaire en contexte évocateur en particulier en DIII, VL et s’accompagne d’autres modifications ECG (cf. QRS modifiés par l’ischémie, onde T amples, miroir +, changement dynamique de ST/T, bradycardie ou bloc AV : cf. Infarctus et trouble du rythme). Cette entité partage le mauvais pronostic des ST+ académiques [10].
- un sous-décalage de ST de V1 à V3(V4), même minime, peut traduire un infarctus basal
- des ondes T de de Winter (« up-sloping STD with positive tall T waves ») [6]
- des ondes T géantes « hyperaiguës » (premier stade d’un ST+)
- un bloc de branche gauche avec perte de la discordance appropriée (cf. Infarctus avec BBG)
Vidéos YouTube P. Taboulet
- Les ECG non ST+ avec occlusion coronaire ou « équivalents ST+ »
- 8e. SCA sur l’ECG. Au delà du basic. Partie 1. P. Taboulet
- ECG du syndrome coronaire aigu. Les équivalents ST+ à haut risque. (mars 2024)
Dr. Smith’s ECG Blog
- Is this STEMI or NonSTEMI ? That is an arbitrary definition, based on millimeters of ST elevation. Every physician should know that biologicial systems do not follow millimeter rules, so many « NonSTEMIs » are due to coronary occlusion.
- Sous-décalage diffus de ST avec ST+ en VR révélé par une FV chez un H de 54 ans.
- Pseudo infarctus du VD : où l’on voit que le ST+ en dérivations V4R et V3R peut être le miroir d’un équivalent ST+ du à des lésions tritronculaires sévères.
- Deep and widespread ST depression signifies high risk coronary lesion : une belle occlusion de l’IVA sans ST+
- Waxing and Waning Chest Pain : Infero-postero-lateral MI due to dynamic ACS of the RCA.
- Male in early 40’s with 1.5 hours of chest pain
- Unstable Angina: Again, it still exists……
- Very young man with chest pain, then cardiac arrest
- ST Elevation in Lead aVR, with diffuse ST depression, does not represent left main occlusion
- My Very Smart Colleagues are Getting Very Good at Diagnosing Subtle Occlusion
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Livres ECG de A à Z (P. Taboulet 2ed 2025) : https://www.livres-medicaux.com/auteur/11567-taboulet
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