Infarctus de la paroi antérieure du ventricule gauche limité à la paroi latérale. Il est en rapport avec une occlusion de l’artère circonflexe, d’une première diagonale de l’IVA ou d’une marginale de la circonflexe (cf. Territoires coronaires).
Les erreurs diagnostiques et les retards à la prise en charge sont fréquents dans les cas d’occlusion coronaire qui affectent le territoire latéral haut. En effet, les présentations ECG sont souvent trompeuses car frustes. Toute douleur évocatrice d’infarctus avec un ou des ECG normaux ou subnormaux et qui persiste malgré un traitement médical et une élévation de la troponine doit faire évoquer une occlusion coronaire aiguë dans ce territoire et faire engager une procédure invasive (ESC 2023 [1]). Pour certains auteurs comme S. Smith, une douleur qui régresse ou un fond douloureux qui ne disparait pas doit conduire à la même procédure invasive (angiographie).
Diagnostic ECG
En phase aiguë, le diagnostic d’occlusion coronaire aiguë peut être facile si on observe un sus-décalage du segment ST (≥ 1 mm) dans au moins deux dérivations du territoire latéral haut (DI, VL) ou latéral bas (V5-V6).
En cas d’occlusion de la diagonale (ou marginale)
- Le sus-décalage de ST est visible en VL ± DI, mais souvent aussi en V2 (qui explore le territoire antérosupérieur gauche comme VL) avec un sous-décalage de ST en miroir en DIII-VF et une lésion sous-endocardique discrète V3-V5 (ST < 0 avec T > 0). Ce pattern est appelé South African flag [3][6][7]. Il est fréquent, mais peut être très discret < 1 mm dans les deux dérivations.
En cas d’occlusion de l’artère circonflexe (ou une de ses branches marginales)
- Le sus-décalage de ST est visible en DI-VL et souvent aussi en V5-V6. Il peut manquer sur un ECG 12 dérivations dans plus de 50% des cas [2]. C’est pourquoi la désobstruction en urgence est malheureusement plus rare que dans les autres cas d’occlusion coronaire [8].
- Un sous-décalage de ST en miroir est constamment présent – et parfois plus important – dans le territoire inférieur (cf. Infarctus inférieur) ou basal (cf. Infarctus basal).
Pièges et astuces
- Si l’ECG initial n’est pas concluant, il faut répéter les enregistrements (serial ECG) en particulier si la suspicion clinique est forte, la douleur persistante ou si l’hémodynamique se dégrade. Un dosage de troponine doit être le plus précoce possible.
- Les présentations ECG sont souvent trompeuses dans les formes limitées au territoire latéral haut (QRS peu voltés, élévation de ST < 1 mm en dérivation VL (dérivation qui explore le mieux l’artère circonflexe), apparition d’ondes Q sans élévation du ST, bloc de branche droit associé, ECG normal… et sont sources d’erreurs diagnostiques (et de conflits avec les cardiologues [5]) ! C’est pourquoi la désobstruction en urgence est plus rare que dans les autres cas d’occlusion coronaire [1bis].
- Le « South African flag sign » (SAFS) est un pattern visible en format ECG 3×4 en cas d’occlusion aiguë de la première branche diagonale de l’IVA ou parfois de l’IVA ostiale : l’association d’un ST+ en I, aVL, et V2 avec un ST- en DIII (et aussi VF-D2) dessine le drapeau Sud Africain [6].
Ce pattern peut aider à reconnaitre une occlusion coronaire aiguë en cas de sus-décalage de ST subtil (< 1 mm) en D1-VL [4][6][7].
Le South African flag sign traduit parfois une occlusion ostiale de l’IVA.
- L’occlusion coronaire peut être intermittente ou vue tardivement et des signes de reperfusion peuvent être présents : régression du ST+ et apparition d’ondes T inversées dans le territoire ischémié (cf. Reperfusion coronaire).
Toute douleur thoracique évocatrice d’un SCA, persistante ou récurrente malgré un traitement médical, avec un ou des ECG normaux ou non concluants (et une troponine positive) peut être une occlusion coronaire aiguë en territoire latéral +++. Aussi est-il recommandé de proposer le patient pour une stratégie invasive comprenant une angiographie coronaire (ESC 2023 [1]).
Attention : une repolarisation précoce peut donner un aspect trompeur de sus-décalage ischémique en DI-VL (mais les QRS sont normaux avec une petite onde J et les ondes T restent normales).
Blog de SW Smith
- Exemple d’occlusion de la 1ère diagonale STEMI: Which coronary artery is occluded?
- Exemples d’occlusion de la circonflexe
- True Positive ST elevation in aVL vs. False Positive ST elevation in aVL
- A Male in his 50’s with epigastric pain
- juillet 2022. False cath lab activation or false cancellation?
- mars 2023. Watch what happens when you teach others how to find OMI
- South African flag sign
Publication 2015
- Stibbe, Olivier & Franchin, M. & Frattini, Benoit & Taboulet, P.. (2015). Ondes T acuminées précédant un SCA ST+ lors d’une douleur thoracique atypique. Annales françaises de médecine d’urgence. 5.4. L’ECG suggère une occlusion coronaire gauche (C^ ou Marginale, mais la thrombose concerne l’IVA…).
Si vous souhaitez améliorer ce contenu, merci de me contacter
Livre ECG de A à Z et autres (P. Taboulet, 2e ed. 2025)
Faîtes des quiz (site web)
YouTube : ma playlist https://www.youtube.com/c/PierreTaboulet-ECG)
YouTube : ECG Minute (hebdomadaire 10 min)
Inscrivez-vous à ma newsletter (https://www.e-cardiogram.com/newsletter)
La suite est réservée aux membres et stagiaires du site.
Se connecter | Devenir membre | Devenir stagiaire