ECG spécial : 18 dérivations

Recommandations ESC 2018. Thygesen et al [1]

• L’enregistrement des dérivations V7-V9 (qui explorent le territoire basal/postérieur) est « fortement » recommandé en cas de « suspicion clinique forte d’occlusion de l’artère circonflexe avec ECG initial non-diagnostic » ou – plus clairement – « en cas de sous-décalage de ST en dérivations V1-V3 et tout particulièrement si la portion terminale de l’onde T est positive ». il faut alors rechercher un infarctus au territoire basal, retenu si ST+ ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez les hommes < 40 ans)(cf. Infarctus basal). Cet infarctus est généralement concomitant d’un infarctus dans le territoire inférieur (infarctus inférobasal) ou latéral (latérobasal), mais il peut être isolé.

À mon avis, en cas d’hypothèse de SCA, l’enregistrement systématique des dérivations V7-V8-V9 à la recherche d’un ST+ est peu contributif. L’infarctus ST+ est le plus souvent déjà visible soit en V5-V6 soit en DI-VL soit en territoire inférieur (DIII-VF-DII), car l’infarctus basal accompagne un infarctus latéral ou un infarctus inférieur dans la très grande majorité des cas. En leur absence, l’existence d’un sous-décalage de ST en dérivations V1-V3(V4) ≥ 0,5 mm, plutôt rectiligne, horizontal ou légèrement ascendant, terminé par une onde T positive suffit à évoquer un équivalent ST+ d’infarctus basal (postérieur). C’est une occurrence rare, mais qui existe et c’est dans cette circonstance que l’on peut s’aider des dérivations V7-V9 pour la reconnaissance du ST+ si cher à nos cardiologues (métanalyse 2025 [2]). Néanmoins, ces dérivations sont micovoltées, souvent mal enregistrées ou avec retard, peuvent ne pas afficher de ST+ et retarder la prise en charge. C’est aussi l’avis de S Smith (« We do not recommend posterior leads in this situation because they are unnecessary (the initial ECG is diagnostic of posterior MI) but they might be falsely negative and dissuade you from your diagnosis » [3]).

• L’enregistrement des dérivations précordiales droites V3R-V4R (qui explorent le territoire du ventricule droit) est recommandé en cas d’infarctus ST+ dans le territoire inférieur si une extension au ventricule droit est « suspectée devant un sus-décalage de ST ≥ 1 mm en V1 ou VR » (ou ST+ plus ample en V1 qu’en V2). Cette extension peut être envisagée  » lorsque le sus-décalage en V1 est plus ample que celui observé en dérivation V2 « . L’infarctus du VD est alors retenu devant un ST+ ≥ 0,5 mm en V3R-V4R (≥ 1 mm chez les hommes < 30 ans). (cf. Infarctus du ventricule droit).

À mon avis, en cas d’hypothèse de SCA, l’enregistrement systématique des dérivations V3R-V4R est peu contributif. En effet, l’existence d’un ST+ en territoire inférieur avec ST+ en V1(V2) ou VR suffit à évoquer le diagnostic d’infarctus ST+ étendu au VD et à le rechercher avec une échocardiographie. L’existence d’une hypotension artérielle également.