Anomalie particulière du segment ST et de l’onde T (pattern), décrite en 2008 par RJ de Winter, caractéristique d’une (sub)occlusion proximale de l’IVA dans un contexte clinique compatible [1].
Ce SCA sans sus-décalage de ST serait l’expression de 2% des infarctus antérieurs par occlusion coronaire aiguë [1][4]. L’absence de sus-décalage de ST s’expliquerait par la qualité du lit d’aval : ischémie sous-endocardique sévère avec ischémie épicardique, suffisante pour des ondes T très amples, mais pas suffisamment pour un sus-décalage de ST. Il se rencontrerait davantage chez les hommes jeunes sans coronaropathie connue [10]. Le pattern ECG est important à connaitre, car sa persistance en situation clinique compatible justifie une revascularisation en urgence (cf. SCA équivalent ST+).
Si le patient est vu dans les premières heures suivant les symptômes, la première troponine peut être négative. Les ECG doivent être multipliés en zone de surveillance et une 2e troponine doit être prélevée car l’évolution est imprévisible (régression ou aggravation).
Critères ECG
Synonymes : complexe de de Winter (de Winter pattern)
En cas d’occlusion de l’IVA [5][6]
Dans les dérivations précordiales, on constate un segment ST ascendant à partir d’un point J sous-décalé de 1 à 3 mm et qui se termine par une onde T ample, positive et symétrique (« hyperacute T-wave with depressed ST takeoff » ou « tall symetrical T-waves »). Les complexes QRS sont habituellement fins ou peu élargis. Il peut exister un rabotage des ondes R ou une fragmentation des QRS (cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie). Des petites anomalies de repolarisation sont fréquentes dans les dérivations frontales [10].
Trucs et pièges
- Ce pattern est relativement stable pendant plusieurs heures tandis que se positivent les marqueurs biologiques d’un infarctus. Il peut s’aggraver brutalement et se transformer en sus-décalage de ST ou vice versa [12].
- Ce pattern s’observe également en cas de bloc de branche droit.
- Le pattern peut être visible en territoire inférieur en cas d’occlusion circonflexe [2][3][7].
Diagnostics différentiels
- ST- de V1 à V3(V4) en miroir d’un infarctus basal et avec un aspect du ST- plutôt horizontal, des ondes T positives mais moins amples et parfois une onde R ample en V1 ou V2.
- Ischémie fonctionnelle, par exemple au cours d’une tachycardie ou une anémie [8].
Characteristics of Wellens syndrome and de Winter syndrome Baranchuk 2016
Quels cas cliniques
- Blog de SW Smith Is the LAD really completely occluded when there are de Winter’s waves?
- Blog de SW Smith 07. 2022. Instant easy save if you understand OMI, but incredibly dangerous if you only know STEMI
- Blog de SW Smith 24 sept 2022. A man in his 50s with acute chest pain without STEMI criteria. Trop negative. Cath lab cancelled. But how about the ECG and echo?
- LIFTL case 100 Femme jeune post partum (dissection coronaire)
- LIFTL case 85 et case 62
- Tuchscherer VJ, Kozik TM, Choudhry MW. De Winter’s ECG: Not your usual STEMI. J Electrocardiol. 2024 Jul-Aug;85:46-49.
- Shehata K, Shrestha DB, Shtembari J, Khatiwada R, Khosla S. Left circumflex STEMI presenting as de Winter sign, an ECG Zebra that gives you the chills! A case report. J Electrocardiol. 2023 May 22;80:96-98.
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