Tachycardie orthodromique

Tachycardie par rentrée atrioventriculaire (TRAV) à conduction orthodromique (« dans le sens du courant »). C’est une forme de tachycardie paroxystique qui  survient lorsqu’un influx atrial descend dans le noeud AV de manière antérograde vers les ventricules, puis remonte vers une oreillette via un faisceau accessoire perméable dans le sens rétrograde avant de descendre à nouveau par la voie nodo-hissienne.

Ce circuit de conduction en boucle crée une réentrée à l’origine de la tachycardie (« macroréentrée »). Il s’agit de la tachycardie paroxystique qui s’observe dans environ 95% des cas de syndrome de Wollf-Parkinson-White [1].

L’autre forme de tachycardie s’appelle une tachycardie par réentrée antidromique.

ECG

L’aspect ECG typique est une tachycardie rapide et régulière (180/min, extrêmes 120-250/min) à complexes QRS fins. L’oreillette est activée avec un ratio 1:1 et l’onde P rétrograde est généralement visible à distance du QRS ([QRS-P] > 90 ms ou 70 ms en électrophysiologie [1].

Les complexes QRS peuvent être larges en cas de bloc de branche préexistant ou aberration liée à la fréquence (cf. Aberration en phase 3).

Diagnostics différentiels

Si les QRS sont fins

Le diagnostic différentiel majeur est la tachycardie atrioventriculaire par réentrée intranodale (tachycardie jonctionnelle nodale ou tachycardie de Bouveret). En effet, l’absence de préexcitation per tachycardie rend difficile la distinction avec une microréentrée intranodale. Néanmoins, certains signes permettent d’évoquer l’existence d’une macroréentrée (par un faisceau accessoire) :

• une onde P rétrograde visible dans le segment ST et séparée du début du QRS par au moins 90 ms (contrairement aux tachycardies nodales communes durant lesquelles l’impulsion atteint généralement oreillettes et ventricules en même temps et se traduit par une onde P très proche du QRS ≤ 90 ms) [1]
• une onde P négative en DI (qui signifie que l’oreillette gauche est envahie de façon rétrograde en premier et qu’elle est dépolarisée obligatoirement à partir d’un faisceau de Kent latéral gauche)
• une alternance électrique des QRS (changement d’amplitude des QRS à chaque battement, pas totalement spécifique) [2][3].

• une préexcitation ventriculaire parfois visible après réduction (et qui témoigne de la perméabilité dans les deux sens du faisceau accessoire).

• un bloc de branche ralentisseur (réduction soudaine et sensible de la fréquence coïncidant avec l’apparition d’une aberration ventriculaire et qui oblige l’influx à utiliser la branche perméable du faisceau de His pour rejoindre le faisceau de Kent homolatéral au bloc de branche). Voir ECG ci-dessous [3]

• un enregistrement de l’activité atriale per tachycardie par électrode œsophagienne.

Si les QRS sont larges

Les diagnostics différentiels sont :

• une tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche ou aberration (cf. Tachycardies à QRS larges)

• une tachycardie antidromique
• ou une tachycardie ventriculaire

 

Magnifiques exemples

• S. Smith : Young Man with a Heart Rate of 257. What is it and how to manage?
• Wide and Narrow QRS Complex Tachycardia With Cycle Length Alternans: What Is the Mechanism?

 

Traitement d’urgence

Brugada 2019 Recommendations for the therapy of atrioventricular tachycardia due to manifest or concealed accessory pathways tableau ACUTE p 36

• –> Cardioversion d’une tachycardie régulière, adénosine
• –> Young Man with a Heart Rate of 257. What is it and how to manage?

 

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Ex. Aberration ou ectopie ventriculaire 2

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