Fibrillation atriale 4. Aberration

par

Les fibrillations atriales à cadence ventriculaire rapide s’accompagnent fréquemment de complexes QRS aberrants ou de complexes QRS ectopiques.

Les aberrations de conduction sont un artéfact physiologique fréquent et bénin, alors que les ectopies ventriculaires, en particulier les salves de tachycardies ventriculaires non soutenues (TVNS), sont rares mais signes d’un automatisme anormal qui peut être de mauvais pronostic.

La plupart des médecins ne se sentent pas à l’aise pour effectuer la distinction… Et on peut les comprendre (cf. quiz ci-dessous).

Solution Quiz. Aberration ou ectopie 2

 

Certaines règles permettent de distinguer aberration et ectopie [1][2][3][4][5]. Cette distinction repose en premier sur l’analyse des couplages (intervalles R-R) entre les QRS fins qui précèdent le QRS large (ou la salve) et réciproquement. Elle est complétée par l’analyse de la morphologie des QRS larges (cf. Complexes QR aberrants/ectopiques).

Règles en faveur d’une aberration en cas de fibrillation atriale

  1. un couplage « cycle long-cycle court » avec accélération de fréquence ventriculaire précède l’aberration (cf. Phénomène d’Ashman) : critère majeur
  2. en cas de salve de QRS larges irréguliers, l’existence d’un (ou plusieurs) QRS fin intercalé au milieu et précédé par un cycle court-cycle long favorise l’aberration. L’importance de l’aberration peut varier d’un QRS à l’autre, selon les durées de couplage. Une salve de QRS larges qui se termine sans véritable pause au-delà favorise l’aberration.
  3. la morphologie des QRS larges est compatible avec un bloc de branche (cf. Complexes QRS aberrants) : critère majeur
  4. si la morphologie des QRS larges est compatible avec un retard droit type BBD (cas le plus fréquent), la déflexion initiale des QRS larges en dérivations frontales est fine et similaire à celles des QRS fins : critère majeur. Cette règle ne s’applique pas en cas de retard gauche type BBG (qui peut faire disparaitre l’onde q septale normale en dérivations frontales) ou en cas de cadence ventriculaire extrême.
  5. le ou les QRS larges sont similaires à une aberration connue : critère majeur.

On peut ajouter que les aberrations disparaissent en cas de ralentissement de la cadence ventriculaire.

Certains critères peuvent manquer : la règle du couplage long-couplage court précédant l’aberration peut être difficile à mettre en évidence ou prise en défaut selon la cadence ventriculaire. Une pause modérée post aberration est possible en raison du caractère aléatoire de la conduction nodale en cas de FA ; en cas d’aberration avec BBD, la déflexion initiale des QRS n’est pas toujours similaire en dérivations frontales à celui des QRS fins en cas d’apparition d’une aberration avec bloc bifasciculaire ou quand la cadence ventriculaire est « extrême ».

Règles en faveur d’une ectopie en cas de fibrillation atriale [4][5]

  1. une absence de cycle long-cycle court avant le QRS large (Absence of Long Precedent Cycle) favorise l’ectopie
  2. un couplage fixe entre le QRS large et le QRS fin favorise une ectopie bigéminée (en cas de réentrée) : critère majeur.
  3. un couplage très court du QRS large avec le QRS fin (undue prematurity) comparée aux couplages courts avec des QRS fins ou aberrants
  4. un couplage long du QRS fin avec le QRS large favorise l’ectopie (« ESV diastolique)
  5. après une salve de QRS larges irréguliers, il existe une pause avant la reprise des QRS fins (car inhibition et réinitialisation)
  6. la morphologie des QRS larges est compatible avec une ectopie ventriculaire (cf. Complexes QRS ectopiques) : critère majeur.
  7.  le ou les QRS larges sont similaires à une ectopie connue : critère majeur.

Certains critères peuvent manquer [4] : couplage non fixe des ESV avec le QRS qui précède (en l’absence de réentrée) ; pas de pause significative près l’ectopie en raison du caractère aléatoire de la conduction nodale en cas de FA ; ectopie ventriculaire fasciculaire ou septale mimant un bloc de branche… Une salve de TV avec un phénomène de capture-fusion intercalée peut mimer une aberration.

Vidéos de formation YouTube (P. Taboulet)

 

Faites des quiz  (site web).

Solution Quiz. Aberration ou ectopie 2

Solution Quiz. Aberration ou ectopie 1

 

La FA préexcitée

La FA conduite avec préexcitation ventriculaire présente des caractères communs avec une FA conduite avec aberration.

–> cf. FA préexcitée

Quiz. FA avec aberration : OUI ou NON ?

Réponse : voir ci-dessous (abonnés)

 

ECG de A Z (P. Taboulet 2ed 2025) : https://www.livres-medicaux.com/auteur/11567-taboulet

YouTube : ma playlist https://www.youtube.com/c/PierreTaboulet-ECG)

YouTube : ECG Minute (hebdomadaire 10 min)

Inscrivez-vous à ma newsletter (https://www.e-cardiogram.com/newsletter)

 

 

Autres exemples, cas cliniques et diagnostics différentiels d’une tachyarythmie à QRS larges et références (réservés aux abonnés)

La suite est réservée aux membres et stagiaires du site.
Se connecter | Devenir membre | Devenir stagiaire