TV 1b. indices de TV

par

Indice(s) ECG dont la présence renforce l’hypothèse d’une tachycardie ventriculaire (TV) en cas de tachycardie à complexes QRS larges.

Les indices de TV sont nombreux et parfois difficiles à utiliser. De plus, chacun d’entre eux a une performance diagnostique différente, souvent insuffisante, aussi faut-il en connaître plusieurs pour renforcer ou écarter une hypothèse de TV.

Les indices et algorithmes couplés à la clinique et si besoin des tests diagnostiques simples permettent en général de reconnaitre l’origine d’une tachycardie à QRS larges (cf. Tachycardie régulière à QRS larges).

Les indices classiques [1][16]

  • Axe QRS extrême (quadrant supéro-droite = 180-270° ou dans le « no man’s land ») pour un retard droit ou un axe droit pour un retard gauche. Utile, mais pas suffisamment spécifique (cf. Tachycardie antidromique).
  • Durée des QRS > 160 ms [1]. Il faut écarter l’hypothèse que les QRS soient larges en raison d’un bloc de branche large préexistant (BBG), une conduction via un faisceau accessoire (cf. Tachycardie antidromique), une hyperkaliémie sévère (cf. Hyperkaliémie) ou une imprégnation en substance bloquant la conduction intraventriculaire (cf. Flécainide. toxicité).
  • Concordance des QRS (QRS tous négatifs ou tous positifs) dans les six dérivations précordiales. Néanmoins une concordance positive peut s’expliquer par une conduction intraventriculaire via un faisceau accessoire postérieur gauche (cf. Tachycardie antidromique) [1].

 

Autres indices [1][3]

  • Indice de Marriot (1970) [1] : en V1, en cas de retard droit, présence  d’une onde Q ou d’une R exclusive.
  • Indice de Kindwall (1988 [7]) : en V1, en cas de retard gauche, (a) présence d’une onde r de durée > 30 ms, (b) une descente crochetée de l’onde R ou (c) RS avec durée du début de r au nadir de S > 70 ms. En V6, un ratio R/S < 1 est en faveur d’une TV.
  • Indice de Coumel (1987) : dans au moins deux dérivations contiguës (surtout en territoire latéral ou inférieur), présence d’ondes QR per tachycardie en faveur d’une séquelle d’infarctus [1]
  • Indice de Brugada (1991) : dans au moins une dérivation précordiale, durée entre le début de R et le nadir de S > 100 ms  [2].
  • Indice de Steurer et Brugada (1994) : dans les dérivations V4 à V6, complexes QRS majoritairement négatifs  [6].
  • Indice de Vereckei (2007) : dans une dérivation RS, ratio de vélocité d’activation ventriculaire : vi/vt ≤ 1 (Oui –> TV) [4]
  • Indices de Vereckei (2008) : en dérivation VR, une onde R initiale, une petite onde initiale r ou q de durée > 40 ms, un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative, ratio de vélocité vi/vt ≤ 1 (Oui –> TV) [5]
  • Indice de Pava (2010) : durée d’inscription de l’onde R (ou S) ≥ 50 ms en DII (Oui –> TV) [12]
  • Indice de Chen (2020) [11]. Voir Algorithmes de TV.

La recherche et la mesure précise de ces indices nécessitent beaucoup d’expérience. Il faut utiliser des QRS amples et nets, dont on peut estimer précisément le début, le sommet, le nadir et la fin grâce à l’alignement de nombreuses dérivations et/ou un changement de calibrage de l’ECG (double vitesse, double amplitude).

Il faut veiller également à ne pas être gêné par la superposition de l’activité atriale (notamment un flutter méconnu) et enregistrer des tracés longs pour saisir un signe de dissociation AV, un élargissement ou un affinement des QRS per tachycardie ou la fin de la tachycardie pour comparer les QRS supraventriculaires ou les ESV avec le tracé per tachycardie [16]. Des manœuvres vagales, de l’adénosine ou la dérivation de Lewis peuvent être utiles pour mieux visionner l’activité atriale cf. Tachycardie régulière à QRS larges).

De plus, chacun de ces indices peut manquer à tort (sensibilité insuffisante) alors que le diagnostic est bien une TV ou peut être présent à tort (spécificité insuffisante) alors que le diagnostic est une TSV avec aberration ou bloc intraventriculaire, en présence d’une séquelle de nécrose ou une fibrose/surcharge, une hyperkaliémie, un effet stabilisant de membrane) ou une préexcitation (cf. Tachycardie antidromique). De nombreuses évaluations de ces indices sont disponibles [13][14][15][16].

Algorithmes

Pour améliorer la performance diagnostique de ces indices, il est possible d’utiliser des algorithmes de TV qui combinent les meilleurs indices (Citons les plus connus : Brugada 1991 [2], Steurer 1994 [6], Griffith 1994 [8], Lau 2000 [9], Vereckei 2007 et 2008 [4][5], Pava 2010 [12], Jastrzebski 2012 [13][14][15]).

–> TV. Algorithmes ECG

Là encore, la performance diagnostique de ces algorithmes dépend de nombreux paramètres [13][14] :

  • enfant, cœur sain, TV bénignes (infundibulaire ou fasciculaire), TV septale : les QRS de la TV peuvent être ≤ 120 ms.
  • cardiopathie : les QRS d’une TSV peuvent être atypiques et larges comme ceux d’une TV
  • le type de retard droit ou retard gauche (cf. TV retard droit, TV retard gauche)
  • un traitement par antiarythmique de classe I (cf. Flécaïnide. toxicité) ou une hyperkaliémie sévère (cf. Hyperkaliémie) peuvent orienter à tort les algorithmes vers l’hypothèse d’une TV en raison des bizarreries et l’élargissement extrême des QRS qu’ils induisent (cf. vidéos YouTube).

D’autres méthodes d’aide au diagnostic existent (cf. Tachycardie régulière à QRS larges).

VT score

Le VT score de Jastrzebski M et al. (2012) combine plusieurs indices dont la positivité augmente la probabilité de TV. Il est assez simple à utiliser et probablement plus performant que les algorithmes précédents (cf. VT score)[13][14][15].

 

Lire lexique : Dissociation AV, Complexes QRS aberrants/ectopiques, TV. Diagnostics différentiels

 

Vidéos YouTube. P. Taboulet

 

Références (commentées) réservées aux abonnés

La suite est réservée aux membres et stagiaires du site.
Se connecter | Devenir membre | Devenir stagiaire