TV 1b. indices de TV

Indice(s) ECG dont la présence renforce l’hypothèse d’une tachycardie ventriculaire (TV) en cas de tachycardie à complexes QRS larges.

Les indices de TV sont nombreux et parfois difficiles à utiliser. De plus, chacun d’entre eux a une performance diagnostique différente, souvent insuffisante, aussi faut-il en connaître plusieurs pour renforcer ou écarter une hypothèse de TV.

Les indices et algorithmes couplés à la clinique et si besoin des tests diagnostiques simples permettent en général de reconnaitre l’origine d’une tachycardie à QRS larges (cf. Tachycardie régulière à QRS larges).

Les indices classiques [1][16]

• Dissociation atrioventriculaire : ondes P sinusales visibles (ou FA/flutter/TAF) sans relation avec les complexes QRS, avec parfois capture sinusale ou complexe de fusion [1]. Le meilleur signe de TV, mais rarement présent. Une onde P rétrograde bigéminée (traduisant un BAV rétrograde 2/1) a la même valeur diagnostique (cf. Dissociation atrioventriculaire).
• Retard droit (QRS principalement positifs en V1) différent d’un BBD (cf. TV retard droit, Complexes QRS aberrants/ectopiques).
• Retard gauche (QRS principalement négatifs en V1) différent d’un BBG (cf. TV retard gauche, Complexes QRS aberrants/ectopiques).

• Axe QRS extrême (quadrant supéro-droite = 180-270° ou dans le « no man’s land ») pour un retard droit ou un axe droit pour un retard gauche. Utile, mais pas suffisamment spécifique (cf. Tachycardie antidromique).
• Durée des QRS > 160 ms si retard gauche ou > 140 ms si retard droit (Indice de Akhtar (1988) [1]. Il faut écarter l’hypothèse que les QRS soient larges en raison d’un bloc de branche large préexistant, une conduction via un faisceau accessoire (cf. Tachycardie antidromique), une hyperkaliémie sévère (cf. Hyperkaliémie) ou une imprégnation en substance bloquant la conduction intraventriculaire (cf. Flécainide. toxicité).
• Concordance des QRS (QRS tous négatifs ou tous positifs) dans les six dérivations précordiales. Néanmoins une concordance positive [Indice de Akhtar (1988)] peut s’expliquer par une conduction intraventriculaire via un faisceau accessoire postérieur gauche (cf. Tachycardie antidromique) [1].

• Complexes QRS monophasiques (sinusoïdaux) dans les dérivations précordiales V1-V6 en faveur d’un flutter ventriculaire ; un changement cyclique de l’axe des QRS est en faveur de torsades de pointe et un changement de l’axe des QRS tous les deux complexes en faveur d’une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle.

 

Autres indices [1][3]

La majorité des indices objectivent une activation initiale retardée du QRS, reflétant une conduction ventriculaire initiale se produisant principalement via le myocarde plutôt que via le système His-Purkinje. D’autres indices attestent une activation initiale inversée du QRS.

• Indice de Marriot (1970) [1] : en V1, en cas de retard droit, présence d’une onde R exclusive ou d’une onde Q.
• Indices de Kindwall (1988 [7]) : en V1 ou V2, en cas de retard gauche : (a) présence d’une onde r de durée > 30 ms (≥ 40 ms); (b) une encoche/crochetage de la pente descendante de l’onde S; (c) rS avec durée du début de r au nadir de S > 60 ms (≥ 70 ms). En V6, une onde Q est en faveur d’une TV.
• Indice de Coumel (1987) [1] : dans au moins deux dérivations contiguës (surtout en territoire latéral ou inférieur), présence d’ondes QR per tachycardie en faveur d’une séquelle d’infarctus.
• Indices de Brugada (1991) [2] : (a) de V1 à V6, absence de complexe RS ; (b) dans au moins une dérivation précordiale, durée entre le début de R et le nadir de S > 100 ms.
• Indice de Steurer et Brugada (1994) [6] : dans les dérivations V4 à V6, complexes QRS majoritairement négatifs.
• Indice de Wellens (2001) [1] : (a) en précordiales, concordance positive ou négative des QRS ; (b) en V1, une onde R monophasique ou un aspect qR, QS, RS
  (c) en V6, un aspect rS, QS, qR (d) en cas de retard droit, des QRS > 140 ms ou un axe gauche.
  R/S < 1 in V6 (S > R or QS in V6)en V6 un ratio R/S < 1
• Indice de Vereckei (2007) [4] : dans une dérivation RS, ratio de vélocité d’activation ventriculaire : vi/vt ≤ 1 (cf. Indice de Vereckei).
• Indices de Vereckei (2008) [5] : en dérivation VR (a) une onde R initiale, (b) une petite onde initiale r ou q de durée > 40 ms, (c) un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative (cf. Indice de Vereckei).
• Indice de Pava (2010) [12] : durée de l’onde R (ou S) ≥ 50 ms en DII (cf. Indice de Pava).
• Maximum deflection index (MDI) [17] : QRS onset to maximum precordial deflection/QRS duration > 0,55 (la mesure à 50-100 mm/sec révèle le retard de conduction initiale due aux TV structurelles ou épicardiques [17])
• Indice de Chen (2020) [11]. Voir Algorithmes de TV.

La recherche et la mesure précise de ces indices nécessitent beaucoup d’expérience. Il faut utiliser des QRS amples et nets, dont on peut estimer précisément le début, le sommet, le nadir et la fin grâce à l’alignement de nombreuses dérivations et/ou un changement de calibrage de l’ECG (double vitesse, double amplitude).

Il faut veiller également à ne pas être gêné par la superposition de l’activité atriale (notamment un flutter méconnu) et enregistrer des tracés longs pour saisir un signe de dissociation AV, un élargissement ou un affinement des QRS per tachycardie ou la fin de la tachycardie pour comparer les QRS supraventriculaires ou les ESV avec le tracé per tachycardie [16]. Des manœuvres vagales, de l’adénosine ou la dérivation de Lewis peuvent être utiles pour mieux visionner l’activité atriale cf. Tachycardie régulière à QRS larges).

De plus, chacun de ces indices peut manquer à tort (sensibilité insuffisante) alors que le diagnostic est bien une TV ou peut être présent à tort (spécificité insuffisante) alors que le diagnostic est une TSV avec aberration ou bloc intraventriculaire, en présence d’une séquelle de nécrose ou une fibrose/surcharge, une hyperkaliémie, un effet stabilisant de membrane) ou une préexcitation (cf. Tachycardie antidromique). De nombreuses évaluations de ces indices sont disponibles [13][14][15][16].

Algorithmes

Pour améliorer la performance diagnostique de ces indices, il est possible d’utiliser des algorithmes de TV qui combinent les meilleurs indices (Citons les plus connus : Brugada 1991 [2], Steurer 1994 [6], Griffith 1994 [8], Lau 2000 [9], Vereckei 2007 et 2008 [4][5], Pava 2010 [12], Jastrzebski 2012 [13][14][15]).

–> TV. Algorithmes ECG

Là encore, la performance diagnostique de ces algorithmes dépend de nombreux paramètres [13][14] :

• enfant, cœur sain, TV bénignes (infundibulaire ou fasciculaire), TV septale : les QRS de la TV peuvent être ≤ 120 ms.
• cardiopathie : les QRS d’une TSV peuvent être atypiques et larges comme ceux d’une TV
• le type de retard droit ou retard gauche (cf. TV retard droit, TV retard gauche)
• un traitement par antiarythmique de classe I (cf. Flécaïnide. toxicité) ou une hyperkaliémie sévère (cf. Hyperkaliémie) peuvent orienter à tort les algorithmes vers l’hypothèse d’une TV en raison des bizarreries et l’élargissement extrême des QRS qu’ils induisent (cf. vidéos YouTube).

D’autres méthodes d’aide au diagnostic existent (cf. Tachycardie régulière à QRS larges).

VT score

Le VT score de Jastrzebski M et al. (2012) combine plusieurs indices dont la positivité augmente la probabilité de TV. Il est assez simple à utiliser et probablement plus performant que les algorithmes précédents (cf. VT score)[13][14][15].

 

Lire lexique : Dissociation AV, Complexes QRS aberrants/ectopiques, TV. Diagnostics différentiels

 

Vidéos YouTube. P. Taboulet

• 10a. De l’ESV droite à la tachycardie ventriculaire.
• 10b. De l’ESV gauche à la tachycardie ventriculaire
• 10c. Arythmie ventriculaire, Brugada, QT long
• 10d. Prise en charge d’une tachycardie à complexes QRS larges (VT score)

 

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