Hypertrophie VD (HVD) 1. Diagnostic

Augmentation de la masse du ventricule droit (VD).

Cette pathologie accompagne de nombreuses pathologies où le ventricule droit s’efforce de surmonter un obstacle à l’éjection au cours d’une pathologie pulmonaire artérielle ou parenchymateuse (cf. Hypertension artérielle pulmonaire, emphysème, BPCO, embolie pulmonaire chronique, apnée du sommeil, fibrose idiopathique…), une surcharge de volume (ex. Valvulopathie mitrale ou tricuspide, cardiopathie gauche ou cardiomyopathie dilatée) ou les deux dans le cadre plus rare des cardiopathies congénitales (ex. Communication interatriale, tétralogie de Fallot, anomalie d’Ebstein, sténose pulmonaire…).

La détection de signes d’HVD sur l’ECG peut contribuer au diagnostic étiologique d’une dyspnée, d’un souffle ou d’une syncope cardiaque. Cependant, l’ECG est souvent normal ou peu spécifique, en dehors des formes évoluées [4]. Les données cliniques et paracliniques sont essentielles pour reconnaitre et rechercher l’origine d’une HVD.

HVD et QRS fins

L’hypertrophie/dilatation du VD amplifie et prolonge les vecteurs de dépolarisation ventriculaire droite, ce qui :déplace l’axe électrique du cœur (normalement orienté à gauche, en bas et en arrière) vers la droite et en avant (développement antérieur droit) ou en arrière (développement postérieur droit) et amplifie l’amplitude des ondes R en regard du ventricule droit (dérivation V1-V2) et celle des ondes S en regard du ventricule gauche (dérivations V5-V6).

Voici les indices QRS d’HVD pour l’adulte, proposés par l’AHA en 2009 [1] et Nikus en 2018 [2] :

• Un axe droit des QRS ≥ 90° est le signe le plus précoce [3]. Il est sensible chez l’adulte, mais peu spécifique chez le sujet jeune ou longiligne (cœur vertical). Un axe ≥ 100° ou mieux ≥ 110° est plus spécifique [2]. Le bloc fasciculaire septal gauche est un diagnostic différentiel.
• En V1, l’onde R est ample et l’onde S réduite (R dominante) : aspect R ou Rs avec R > 6 mm [1] ou ≥ 7 mm [2], S < 2 mm et/ou ratio R/S > 1. Une onde q et/ou une onde R élargie avec déflexion intrinsécoïde > 35 ms [1] ou un retard droit (RsR’ ou RR’ avec QRS < 0,12 s) sont également évocateurs (HVD type A).
• En V5-V6, l’onde S est ample et l’onde R réduite (S dominante) : aspect (q)RS ou rS avec SV5 > 10 mm, SV6 > 3 mm, RV5-6  < 3 mm et/ou ratio R/S en V5 ≤ 0,75 ou en V6 < 0,4 et/ou RV6 < RV1.
• Les indices de Sokolow d’HVD sont RV1 + SV5-6 > 10,5 mm et RVR > 4 mm [1]. Un autre indice est parfois utile (RDI + SDIII) – (SDI + RDIII) < 15 mm [1].

La positivité des deux premiers indices devrait être exigée pour le diagnostic électrique de l’HVD, en corrélation avec la clinique [1]. Attention à ne pas inverser les électrodes des membres (ce qui génère souvent un axe droit) et bien positionner les électrodes précordiales et à ne pas trop filtrer (cf. Filtres).

Ces indices ECG d’hypertrophie VD sont peu sensibles (beaucoup de faux négatifs), car les vecteurs électriques générés par le ventricule droit (antérieurs et droits) sont souvent insuffisants pour s’opposer à l’expression naturellement prépondérante de ceux engendrés par le ventricule gauche (latéraux et gauches). C’est pourquoi la sensibilité de l’ECG pour le diagnostic d’hypertrophie VD est forte dans le cadre d’une cardiopathie congénitale, intermédiaire dans le cadre d’une cardiopathie acquise ou d’une hypertension artérielle pulmonaire et faible dans le cadre d’une maladie pulmonaire [1]. En revanche, la spécificité est bonne (versus imagerie par résonance nucléaire) mais l’existence de critères cliniques est indispensable [4]. D’autres signes indirects augmentent la spécificité des indices précédents [1][2] :

• Hypertrophie atriale droite [axe P > 90° ou P ample et pointue en V1(V2)],
• Dextrorotation (avec S1Q3-T3) avec souvent en VR : R > 4 mm ou Q/R ≤ 1,
• Zone de transition très étalée en précordiales (R = S sur plusieurs dérivations) ou inexistante (R > S en V1), voire inversée (R décroît de V1 à V6) [2],
• Sous-décalage de ST descendant (« strain pattern« ) et/ou ondes T négatives dans les dérivations précordiales droites V1-V3 et/ou frontales inférieures qui témoignent d’une « surcharge ventriculaire droite » (strain pattern« ) (cf. Cardiopathie arythmogène du ventricule droit ou HTAP).
• Ondes S profondes en DI-DII-DIII (« SI-SII-SIII pattern »)

NB. Les indices QRS d’HVD en V1 sont inadaptés à l’enfant (Cf. ECG de l’enfant).

HVD et bloc de branche

–> HVD et BBD/BBG

HVD et cardiopathie congénitale

–> CIA, Tétralogie de Fallot, anomalie d’Ebstein

HVD et hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

HVD + HVG

–> Hypertrophie biventriculaire

–> Cardiopathie dilatée

 

Diagnostics différentiels

• ECG de l’enfant et variante normale
• Préexcitation ventriculaire
• Séquelle d’infarctus basal (RV1 est un miroir de l’onde Q latérobasale, présente généralement en territoire inférieur)
• Bloc fasciculaire septal gauche

• HVD chez le sportif. La spécificité des indices d’HVD reposant sur l’amplitude des QRS est mauvaise chez le sportif chez qui l’hypertrophie VD électrique correspond à une forme d’adaptation à l’effort [5]. Lire ici

Superbe site en anglais sur HVD et bien d’autres ici

Vidéo cours 5 (P. Taboulet 50 min). Hypertrophie-ventriculaire-gauche-ou-droite

Blog de SW Smith

• A 50-something male with Dyspnea
• ST Depression and T-wave Inversions after ROSC from Resp and Cardiac Arrest after Head Trauma
• An elderly woman with shortness of breath and an ECG that helps understand it

 

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