ECG : sportif pathologique

L’ECG réalisé chez un sportif et a fortiori chez un athlète avec un haut niveau d’entraînement peut présenter des modifications physiologiques ou des variantes de la normale (ECG : sportif normal) qui sont parfois difficiles à distinguer des anomalies nécessitant une évaluation cardiovasculaire plus approfondie (ESC 2018 [1]).

En cas d’anomalie ECG, la démarche clinique qui évalue la capacité d’un sportif à poursuivre son activité doit prendre en compte l’individu, le sport, le type d’anomalies ECG et au besoin des examens complémentaires. Les recommandations de l’European Society of Cardiology en 2026 [2] et celles de l’AHA/ACC en 2025 [7]) sont très explicites à ce sujet et guident l’évaluation en cas d’anomalie.

Lire la page certificat d’absence de contre-indication et suivre en vidéo le certificat, le sportif et le médecin YouTube (PT. 20 min).

Il est important de différencier les athlètes des autres sportifs. L’ECG d’un athlète dont le cœur est hyper entraîné, n’est pas le même que celui d’un sportif ordinaire.

Chez l’athlète

Certaines anomalies constatées chez l’athlète (≥ 6-8 h par semaine, compétition…) justifient une évaluation complémentaire (et parfois un arrêt temporaire du sport) (voir ci-dessous AHA/ACC 2017 et ESC 2018 [1] ESC 2026 [2]. La détection de ces anomalies a pour but l’identification des patients à risque de mort subite [3]. Certaines anomalies sont faciles à reconnaitre, d’autres nécessitent une formation plus poussée que la formation universitaire de base…

Anomalies ECG justifiant une évaluation complémentaire [1][2]

–> Précisions et conduite à tenir ESC 2026 [2]

• Une bradycardie sinusale ≤ 30/min
• Un BAV avec PR ≥ 400 ms, un BAV 2 Mobitz 1 ou un bloc AV de haut degré
• Un bloc de branche gauche, des complexes QRS larges ou un bloc de branche droit (≥ 140 ms ESC 2018 [1], ≥ 130 ms ESC 2026 [2]) doivent conduire à l’arrêt du sport et une exploration cardiovasculaire
• Des ondes Q pathologiques doivent conduire à l’arrêt du sport et une exploration cardiovasculaire.
• Une préexcitation qui ne disparaît pas à l’effort avec l’accélération de la fréquence cardiaque doit être explorée (1 cas sur 500 patients).
• Certaines anomalies de repolarisation doivent conduire à un arrêt du sport et une exploration cardiovasculaire :
  • sous-décalage de ST
  • ondes T inversées (sauf formes bénignes, cf. ECG : sportif normal)
  • repolarisation Brugada type 1. Les Brugada type 2 et les « formes mineures » (cf. ECG Brugada) peuvent nécessiter un avis cardiologique [1bis][5]).
• Des ondes epsilon. Les ondes epsilon sont quasi pathognomoniques de la Cardiomyopathie Ventriculaire Droite Arythmogène (CVDA). Comme elles sont généralement visibles à un stade avancé, elles sont le plus souvent associées à d’autres anomalies telles que des ondes T négatives en territoire antérieur ou des blocs focaux en regard des dérivations droites.
• Un microvoltage des QRS (low QRS voltage) doit être exploré car il peut s’observée en cas de CVDA ou de fibrose du VG (ajouté ESC 2026 [2])
• Une tachyarythmie atriale justifie une évaluation cardiologique. Les accès paroxystiques de fibrillation atriale sont plus fréquents chez les sportifs vétérans, en raison du remodelage électrique atrial [4].
• ≥ 1 ESV par tracé de 10 secondes (ramené de 2 à 1 par ESC 2026 [2]) ou charge en ESV/24 h > 10% doivent faire suspecter une cardiopathie structurelle. L’apparition ou l’aggravation à l’effort d’une arythmie ventriculaire représente une contre-indication à la pratique intensive du sport.
• Un intervalle QTc long avec chez l’homme ≥ 460 ms, la femme ≥ 470 ms (ESC 2026 [2]). Une valeur anormale trouvée par l’ordinateur doit être vérifiée par un expert. NB. La correction du QT par la formule de Bazett sous-estime la valeur du QTc en cas de fréquence cardiaque ≤ 50/min et surestime cette valeur en cas de fréquence cardiaque ≥ 90/min. Une onde T anormale (trop large, crochetée ou trop pointue) peut être suggestive d’un syndrome du QT long congénital, malgré un QTc normal ou borderline (Cf. Syndrome du QT long congénital) [6]. Vidéo YouTube pour mesure et interprétation du QTc ici.
• Un intervalle QT court < 320 ms (plus qu’exceptionnel) doit être exploré (cf. Syndrome du QT court congénital) –> (2026 [8])

 

Anomalies ECG associées (2 ou plus) justifiant une évaluation complémentaire [1]

• Déviation axiale gauche (−30° à − 90°) ou droite (> 120°)
• Hypertrophie oreillette gauche
• Hypertrophie oreillette droite
• Bloc de branche droit complet < 140 ms (< 130 ms, ESC 2026 [2])

(J’ajouterai les aspects de Brugada type 2 ou évoquant un type 2, cf ESC 2026 [2])

Attention. Certaines anomalies apparaissent avec l’âge ou l’entraînement et d’autres disparaissent ou sont intermittentes. La répétition des ECG doit être guidée par le jugement clinique et les recommandations en usage. L’ECG de repos chez le sportif ne permet généralement pas de détecter certaines pathologies à risque de mort subite comme l’infarctus, qui peut survenir alors que l’ECG est strictement normal, en raison d’une rupture de plaque d’athérome à l’effort. En cas de risque cardiovasculaire élevé, une épreuve d’effort peut/doit être envisagée (cf. Tableau ECG. sport et certificat).

La lecture de l’ECG doit être assurée par un professionnel averti car des anomalies minimes et certaines modifications qui paraissent corrélées au sport en fait ne le sont pas… À l’inverse, certaines anomalies flagrantes n’ont en fait aucune gravité…

YouTube vidéos (PT). Le médecin et le sportif

1 – Le certificat médical de non-contrindication

2 – Les variantes de la normale du sportif

3 – Les pathologies à haut risque

4 – Cas clinique. Un détail ECG à ne pas rater chez le sportif.

5  – ECG minute. ECG du sportif ?

 

Les autres sportifs

Le sportif occasionnel, le sportif en demande de licence et a fortiori les sportifs homme-femme après 35-45 ans sont les plus à risque de mort subite au cours d’un sport à haute contrainte cardiovasculaire. La lecture de l’ECG recherche les anomalies ci-dessus (en étant moins tolérant sur la bradycardie et le bloc AV) et recherche avec beaucoup d’attention des signes de coronaropathie et une hypertrophie ventriculaire, en particulier les ondes Q, les QRS trop amples ou fragmentés et les anomalies de repolarisation (ST ou T < 0).

 

 

Voici quelques exemples d’ « ECG killers »  (LITFL)

 

 

 

Quiz sur le site web (plusieurs niveaux de connaissance 1 à 3).

Solution du Quiz : Repolarisation à reconnaître

 

 

La mauvaise position des électrodes peut conduire à des erreurs d’interprétation préjudiciables [2]

• Une source majeure d’erreur technique potentielle est le mauvais placement ou des électrodes, ce qui inclut fréquemment les inversions de dérivation par inadvertance, et celles dans lesquelles les dérivations V1 et V2 sont placées dans le deuxième (plutôt que le quatrième) espace intercostal et les précordiales gauche V5 et V6 les dérivations sont placées sous les extensions horizontales de V4 dans le cinquième espace intercostal (Cf. Inversion des électrodes).
• Un mauvais placement précordial entraîne une distorsion de la progression de l’onde R précordiale, simulant ainsi l’infarctus antéroseptal; il amplifie les déviations terminales R et sur-élève les segments ST dans V1 et V2; il complique l’utilisation des critères standards pour le diagnostic de l’hypertrophie ventriculaire.
• Parce que le placement des électrodes varie souvent, la reproductibilité de l’ECG précordial est médiocre, et cette variabilité peut limiter la capacité de séparer les tracés normaux des tracés anormaux.