Allongement du temps de conduction au sein du myocarde ventriculaire (cf. Réseau de His-Purkinje), non expliqué par, ou associé à, un bloc de branche ou un bloc bifasciculaire [1][2].
Anglais. nonspecific intraventricular conduction delay (NICD) [2]
On distingue des blocs focaux et de blocs distaux.
Blocs focaux
Les blocs focaux sont en rapport avec une zone de nécrose (séquelle de nécrose avec bloc péri-infarctus), une calcification ou une zone de fibrose telle qu’on les observe au cours de maladie du muscle (hypertrophie, dysplasie…), de maladie infiltrative ou inflammatoire (myocardite, sarcoïdose, amylose…) ou tumorale. On y associe également les ECG du syndrome de Brugada.
Les complexes QRS sont souvent élargis jusqu’à 120 ms et fragmentés (cf. complexes QRS fragmentés fins, complexes QRS fragmentés larges).
Blocs distaux
A – Les blocs distaux s’observent au cours des cardiopathies très évoluées, parfois au cours de myocardite, une séquelle d’infarctus, en raison de l’altération profonde de la conduction dans le réseau de Purkinje.
Les complexes QRS sont larges (ex. ≥ 155 ms) et :
- ils n’ont pas l’aspect d’un bloc de branche droit ou bloc de branche gauche. Un BBG atypique (selon le Minnesota code) a par exemple un aspect qR en DI et une absence de crochetage de R (RR’) en V6, remplacé par un aspect QR, des QRS trifragmentés ou une onde S large en (V5)V6 [2] ou encore un aspect QS crocheté initialement en V1 V2(V3) et RsR’ en D1 ou V6 [3]. Un BBD atypique a par exemple en V1 un aspect R(S)R’ avec R < R’ et un aspect QR ou R empâtée en V6 [5].
- ils ont parfois l’aspect d’un BBD en précordiales et d’un BBG en frontales ou vice versa (cf. Bloc de branche déguisé ou masqué) [1].
L’analyse précise de la conduction dans le ventricule gauche est utile pour préciser une indication de resynchronisation ventriculaire. Elle est facilitée par une vectocardiographie ou une carte d’activation électrocardiographique [2].
La durée des complexes QRS doit être mesurée dans la dérivation où elle est la plus longue, en s’aidant au mieux du début et de la fin d’un même QRS observé par alignement de plusieurs dérivations. Les valeurs données par l’ordinateur sont généralement fiables, mais doivent être validées par le clinicien. La durée est inversement proportionnelle à la fraction d’éjection ventriculaire gauche et au pronostic (cf. Complexes QRS larges).
En règle générale, la présence d’un QRS > 110 ms dans la population générale est de moins bon pronostic qu’un QRS normal < 110 ms, en raison d’un risque plus élevé de mort « arythmique » [4]. Dans le détail, il semble que c’est davantage l’existence d’un BBG ou d’un BIV non spécifique associé à une cardiopathie qui soient de mauvais pronostic [5].
B – Les blocs distaux peuvent être secondaires à un traitement par certains antiarythmiques de classe I, une hyperkaliémie, une substance à effet stabilisant de membrane ou hypothermie sévère en raison de l’altération profonde de la conduction dans le réseau de Purkinje.
Des QRS très larges avec distorsion de la partie finale du QRS doit faire évoquer une hyperkaliémie, ou une situation toxique (bloqueur du canal sodique), en particulier si l’onde R en VR est > 3 mm ou qu’il existe un aspect Brugada en V1 ou V2 (cf. Phénocopies Brugada).
Vidéo YouTube (P. Taboulet)
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