Retard de conduction en rythme sinusal entre l’oreillette droite et les ventricules sans qu’aucune impulsion atriale ne soit empêchée d’atteindre les ventricules [1]. Il est défini sur l’ECG par un intervalle P-R > 200 ms, ce qui traduit une prolongation de la conduction au niveau du nœud atrioventriculaire (cf. Bloc intranodal). Ce n’est pas un bloc AV à proprement parler.
L’intervalle P-R est constitué par l’intégralité de la durée de l’onde P et celle du segment PR(Q). L’usage a transformé le P-R (avec trait d’union, réservé aux intervalles) en PR (sans trait d’union, réservé aux segments (cf. Intervalles et segments). L’usage a aussi transformé le BAV I en BAV 1.
L’allongement du PR (ex. ≥ 300 ms) peut altérer le remplissage ventriculaire (la contraction des oreillettes se faisant trop tôt par rapport à la contraction ventriculaire qui précède ou à la relaxation ventriculaire qui succède) et s’accompagner d’une élévation de la pression veineuse en amont des ventricules avec dyspnée d’effort ou congestion des membres inférieurs.
Critère diagnostique
En rythme sinusal, allongement fixe de l’intervalle PR au-delà de 200 ms en une dérivation quelconque de l’ECG [1].
Si un BAV I est synonyme d’allongement du P-R, le siège du bloc n’est pas toujours intranodal. En effet, l’intervalle P-R sur un ECG de surface est la somme de trois temps de conduction : interatrial, intranodal et à l’intérieur du système de His-Purkinje. Ainsi, un allongement de P-R peut témoigner d’un retard de conduction dans chacune, au moins, de ces trois zones (Cf. Bloc intranodal et Bloc infranodal).
Astuces et pièges
- L’onde P peut être masquée dans l’onde T précédente qu’elle déforme légèrement. Dans ce cas, elle peut être démasquée par une extrasystole, lors du repos compensateur.
- L’intervalle PR est parfois si long (jusqu’à 700 ms !) que l’onde P survient juste après, voire dans le QRS. Dans ce cas, elle peut être démasquée par un massage sino-carotidien qui provoque un bloc AV.
- L’accélération de la cadence sinusale peut transformer un bloc AV 1 en bloc AV 2 (type Mobitz 1) en raison des propriétés décrémentielles du nœud atrioventriculaire (cf. Conduction décrémentielle).
Pronostic
Ce bloc isolé est le plus souvent bénin (Cf. Bloc intranodal) même si une association avec un risque augmenté de fibrillation atriale ou pose de stimulateur cardiaque semble exister dans une méta-analyse [2]. Il ne contrindique pas la pratique du sport (Cf. ECG du sportif).
Une prolongation même minime de l’intervalle P-R long associée à un bloc de branche (surtout le BBG) ou un bloc bifasciculaire peut traduire une lésion sévère du réseau de His-Purkinje lorsque la prolongation du PR est la conséquence du ralentissement de conduction dans la branche de conduction controlatérale (cf. Bloc infranodal).
- Si le patient est symptomatique (malaise, syncope) ou qu’apparaissent parfois des ondes P bloquées (Bloc AV 2) au cours d’ECG répétés ou télémétrie, il faut redouter la survenue d’un bloc AV paroxystique et adresser le malade sans attendre au cardiologue pour une évaluation et discussion autour de la pose d’un pacemaker.
- Si le patient est asymptomatique, une surveillance simple et régulière suffit. Ces patients ont plus souvent besoin à long terme d’un stimulateur cardiaque (Cf. Maladie de Lenègre).
- En cas de doute, une évaluation plus précise du risque de bloc AV paroxystique peut être nécessaire en ambulatoire (Cf. ECG Holter). Le massage sino-carotidien peut parfois être utile : le déclenchement d’un allongement de l’intervalle P-R est en faveur d’un bloc AV intranodal…
Vidéos YouTube (P. Taboulet)
- Les blocs supraventriculaires
- Perfectionnement sur les BAV (16 min)
- Infarctus inférieur et complications rythmiques (13 min)
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