Inflammation de la séreuse (péricarde) qui entoure le cœur. Cette inflammation produit une lésion de l’épicarde au contact, responsable des signes ECG, avec ou sans épanchement péricardique (ESC 2015 [11], ESC 2025 [10]).
La péricardite se manifeste plutôt chez l’adulte jeune dans un contexte inflammatoire ou infectieux. Elle survient aussi chez l’enfant et le vieillard ([10]).
Le diagnostic repose sur un ensemble d’arguments cliniques (douleur thoracique pleurétique avec parfois un frottement péricardique à l’auscultation), biologiques (élévation de la CRP), ECG (sus-décalage diffus de ST…) et l’imagerie (épanchement péricardique). La fonction myocardique est épargnée, comme en atteste la normalité des marqueurs cardiaques (ou modérément élevés) et l’imagerie ventriculaire (echo et IRM).
Les étiologies sont nombreuses, aiguës (infectieuses, auto-immune, néoplasique, post-infarctus, embolie pulmonaire, traumatique, aortique, péricardotomie, allergique…) ou chroniques (urémique, myxœdème, irradiation). L’étiologie aiguë la plus fréquente est virale ou non retrouvée (idiopathique) [10].
En raison du chevauchement potentiel entre myocardite et la péricardite, maladies inflammatoires respectivement du myocarde (« myopericarditis ») et du péricarde (« perimyocarditis »), il est convenu à la phase initiale du diagnostic, d’utiliser le terme syndrome inflammatoire myopéricardique (« inflammatory myopericardial syndrome« ) (guidelines ESC 2025 [10]). En effet, l’évolution d’une péricardite aiguë peut être rapidement bénigne sous traitement, mais en cas d’épanchement péricardique abondant ou de myocardite sévère voire fulgurante, l’évolution peut rapidement compliquée de tamponade, de trouble du rythme, de choc cardiogénique ou de mort subite.
Le diagnostic différentiel principal est l’infarctus ST+. Une coronarographie invasive ou un scanner coronaire, selon la probabilité clinique, est recommandée chez les patients atteints d’IMPS si un syndrome coronarien aigu est suspecté pour exclure une maladie coronarienne obstructive (classe I) [10].
L’ECG est particulièrement utile au diagnostic
En phase aiguë d’une forme typique, on note [1][2] :
- Un sus-décalage de ST pendant plusieurs jours. Ce sus-décalage est le changement le plus sensible. Il est assez caractéristique, car plutôt diffus à prédominance inféro-latérale, souvent maximum en DII (à l’inverse d’un infarctus inférieur ST+ classique ou ST+ est max en DIII) et V5-V4 et minimum en V1(V2) [8]. Il est peu ample (≤ 5 mm) [7], rapidement ascendant (mais n’englobe pas l’onde T au démarrage) et il est donc plutôt concave ou « non convexe ». Si le sus-décalage est diffus, il n’y a pas de ST- en miroir en territoire inférieur VF ou DII, mais un miroir marqué en VR= -1/2 (DI+DII) et parfois VL) [13].
- Un sous-décalage du segment PR. Il précède parfois le sus-décalage de ST [2]. Il est inconstant, mais lorsqu’il est franc (ex. ≥ 0,8 mm), descendant et diffus est un signe précoce et spécifique. Il n’apparaît pas en VR (ni en VL) où l’on observe au contraire un sus-décalage de PQ ≥ 0,5 mm. Il correspond à un courant de lésion atriale au contact de la péricardite. Il n’est pas spécifique, car il peut s’observer au cours d’une repolarisation précoce ou d’un infarctus ST+ (moins fréquemment en précordiales) [6].
- Des ondes T amples et diffuses sont fréquentes, prédominantes en V2-V3, moins amples en territoire latéral gauche avec un ratio d’amplitudes ST/T ≥ 0,25 en V6 ce qui peut aider à éliminer le diagnostic différentiel de repolarisation précoce [3]. Si elles sont très amples (hyperaiguës > R), ou si il existe un ST- en V2-V3, il faut évoquer un infarctus ST+ (cf Péricardite atypique).
- Le segment TP est parfois descendant et aide au diagnostic versus infarctus ST+ (cf. Signe de Spodick) [^12].
- Le microvoltage est absent en l’absence d’épanchement péricardique ou de myocardite [3].
- Les complexes QRS ne sont habituellement pas modifiés* (cf. QRS modifiés par l’ischémie, voir ci-dessous péricardite tuberculeuse).
- Une onde J évoquant une repolarisation précoce est possible.
- L’intervalle QTc est plutôt normal ou réduit*.
- Une tachycardie sinusale est fréquente* (souvent FC > 90/min).
- Une fibrillation atriale est possible, plutôt chez un sujet prédisposé.
Le diagnostic différentiel principal est l’infarctus ST+. Une coronarographie invasive ou un scanner coronaire, selon la probabilité clinique, est recommandée chez les patients atteints d’IMPS si un syndrome coronarien aigu est suspecté pour exclure une maladie coronarienne obstructive (classe I) [10].
L’ECG est parfois normal dans les formes aiguës initiales [10].
Les formes associées à une myocardite peuvent se compliquer de tamponade, d’anomalies de conduction d’arythmie ventriculaire… cf. Myocardite
En résumé
Formes atypiques et diagnostics différentiels
–> Voir Péricardites aiguês atypiques
–> Voir infarctus ST+
–> Voir épanchement péricardique
–> voir Myocardite
Évolution
Les changements dynamiques du segment ST sont des caractéristiques classiques de la péricardite et de la myocardite [10]. Les changements sont néanmoins plus lents qu’au cours d’un infarctus ST+ (mais pas toujours). L’évolution de bon pronostic se fait vers la résolution du sus-décalage de ST sans passer vers un sous-décalage ou des ondes T inversées [10].
Bilan recommandé (ESC 2025)
Traitement (ESC 2025)
Le traitement recommandé (AINS et colchicine) peut faire régresser rapidement la clinique et l’ECG.
Vidéos sur YouTube (P. Taboulet)
- Péricardite. Etiologies, bilan, diagnostics différentiels ECG, traitement.
- Péricardite ou infarctus ST+ ? Quiz vidéo (8 min)
- Péricardite, Myocardite, Épanchement péricardique.
- Infarctus ou péricardite? 2e Quiz vidéo
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Patient de 38 ans. Pas de douleur thoracique
Solution : voir Quiz repolarisation
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