Fibrillation atriale 6. Cardioversion

La conversion spontanée d’une FA en rythme sinusal ou par cardioversion électrique ou pharmacologique (défibrillation) facilite la reprise progressive des contractions atriales, améliore l’hémodynamique intracardiaque et réduit le risque de remodelage atrial (cf. Cardiomyopathie atriale). Mais le retour en rythme sinusal expose – dans les 3 à 30 jours suivants – à un risque faible de migration depuis l’auricule gauche d’un éventuel embole atrial dans la circulation systémique et en particulier vers le cerveau [1]. La majorité des premiers épisodes de FA se terminent en moins de 48 heures par une conversion spontanée en rythme sinusal, aussi faut-il calculer le risque thromboembolique de tout malade chez qui on découvre une FA, et si on doit envisager une cardioversion, celle-ci doit être réalisée de préférence dans les 48 heures qui suivent le début de l’accès [2].

La cardioversion (ESC 2024) [1]

• Cardioversion précoce : (a) si le début de la FA est clairement inférieur à 24 heures. Le candidat idéal est à faible risque thrombo-embolique et iatrogène. Elle doit être précédée, sauf urgence vitale, par une anticoagulation (ACG) [1][2]. Si le patient n’a aucun facteur de risque thrombo-embolique et FA ≤ 24 h, aucune ACG ultérieure n’est nécessaire (ESC 2020) [2]. (b) si le patient est déjà correctement anticoagulé depuis au moins trois semaines ou si une ETO a éliminé la présence d’un caillot dans l’OG une cardioversion précoce peut être envisagée (ESC 2024).
• Cardioversion élective : si le début de la FA n’est pas connu, la cardioversion doit être précédée par au moins trois semaines d’ACG orale efficace (AVK ou AOD) ou administration d’HBPM ou héparine à dose efficace (Classe I).
• Cardioversion urgente si l’hémodynamique est instable. Il s’agit de situations précaires avec FA à réponse ventriculaire rapide (ex.≥ 140/min) avec hypotension artérielle, bas débit périphérique, douleur thoracique dans un contexte de SCA (cf. FA et infarctus) ou de FA préexcitée.

ESC 2024, Figure 12. Approaches for cardioversion in patients with atrial fibrillation CHA2DS2-VA.

 

Vidéo YouTube. P. Taboulet. Fibrillation atriale ralentir ou cardioverser ? ESC 2020. Toute la stratégie ESC 2020 expliquée en vidéo.

La cardioversion électrique

• En cas d’instabilité hémodynamique, une cardioversion/défibrillation électrique doit être entreprise (Classe I) [2].
• Les mesures pharmacologiques qui visent à améliorer l’hémodynamique et l’oxygénation du patient doivent être entreprises avant la cardioversion. Ces mesures comprennent la correction de la volémie, d’une hypoxémie ou d’un autre facteur favorisant une fréquence cardiaque rapide (sepsis sévère ou choc septique, hémorragie…). Si ces mesures sont insuffisantes il faut entreprendre sans délai une cardioversion électrique après sédation (aide d’un anesthésiste ou d’un réanimateur si possible).
• La cardioversion électrique est la méthode la plus efficace pour rétablir le rythme sinusal et les complications sont rares.
• La position antéro-latéral des électrodes serait meilleure que la position antéro-postérieure [3]

La cardioversion pharmacologique

• Si l’hémodynamique est stable, une cardioversion pharmacologique peut être entreprise après évaluation des risques thromboembolique et des risques liés à l’emploi d’un antiarythmique (maladie rythmique de l’oreillette en cas de dysfonction sinusale préalable, torsade de pointes en cas d’intervalle QT long, arythmie ventriculaire en cas de coronaropathie, flutter flécaïnique).
• Elle repose sur  les antiarythmiques de classe IC (flécaïnide, propafénone) ou le vernakalan (non disponible en France) (Classe IA).
• L’amiodarone IV ou PO est réservée aux patients présentant une insuffisance cardiaque ou une cardiopathie structurelle (Classe IA).
• D’autres médicaments existent, mais ne sont pas disponibles en France (procaïnamide, ibutilide).
• La cardioversion pharmacologique a un taux de succès moindre que la cardioversion électrique, mais elle ne nécessite pas d’anesthésie ou de sédation de courte durée.

Indications de la cardioversion en médecine d’urgence

• La cardioversion a pour objectif principal d’améliorer la fonction cardiaque. Cependant, elle peut être indispensable pour restaurer rapidement une hémodynamique instable (FA mal tolérée avec SCA, ICC, choc cardiogénique ou super Wolff du syndrome de WPW*).
• Le plus souvent, une cardioversion précoce doit être envisagée pour orienter la stratégie ultérieure de prise en charge d’une FA bien tolérée, récente ≤ 48 h vers un contrôle du rythme [2] pour éviter une cardioversion retardée (CEE élective à distance) ou parce que le patient est déjà traité par ACG au long cours. Elle peut être :
  • immédiate (dans les heures) = idéal si CHA2DS2-VA 0 (H) ou 1 (F) et FA ≤ 24 h (car évite ACG ultérieure)
  • retardée (attente < 48 h) : idéal si CHA2DS2-VA max. 1 (H) ou max. 2 (F) et premier(s) épisode(s) ou facteur déclenchant corrigible, car presque 2/3 des FA récentes se convertissent spontanément en rythme sinusal, ce qui explique l’intérêt de retarder la décision de cardioversion de 24 h environ (sans atteindre 48 h). 

 

Anticoagulation péri-cardioversion. La plupart des patients qui présentent une FA d’une durée clairement inférieure à 48 heures peuvent être cardioversés après une brève anticoagulation préalable. L’anticoagulation sera poursuivie quatre semaines, puis au-delà en fonction du risque thromboembolique. Les patients à très faible risque et épisode de FA bref < 24-48 h non pas besoin d’anticoagulation prolongée au décours (ESC 2020].

• Un protocole de cardioversion d’une FA doit être disponible dans chaque structure de médecine d’urgence (SFMU/SFC, classe I) [1].
• Une cardioversion électrique immédiate est recommandée, en cas de FA associée à une ischémie myocardique aiguë, une hypotension symptomatique, une angine de poitrine ou une défaillance cardiaque, lorsque les mesures pharmacologiques ne permettent pas de corriger promptement une fréquence cardiaque rapide (ESC, classe I).
• Une cardioversion électrique est contre-indiquée en cas de FA secondaire à une intoxication digitalique ou à une hypokaliémie (ESC, classe III).

Cardioversion précoce dans une stratégie de contrôle du rythme
Les indications de cardioversion précoce, en dehors de l’urgence vitale, sont soit une FA ou flutter de moins de 48 heures dont la cadence ventriculaire reste rapide et symptomatique malgré les mesures pharmacologiques initiales, soit un premier accès (ou première récidive) de FA qui persiste chez un patient stable dans le but d’orienter la stratégie ultérieure vers un contrôle du rythme.

En cas de FA de durée inférieure à 48 heures :

• Une cardioversion électrique ou pharmacologique doit être envisagée, pour orienter la stratégie ultérieure ambulatoire vers un contrôle du rythme (ESC, classe IIa).
• Le traitement des facteurs favorisants ou des causes réversibles (hypoxie, hypovolémie, HTA, troubles ioniques, anémie, etc.) est recommandé avant d’initier un médicament antiarythmique (AHA, classe I).
• Une cardioversion pharmacologique peut être réalisée si le patient est stable et sans maladie cardiaque sévère (ESC, classe IIa).
• L’amiodarone IV est recommandé en présence d’une cardiopathie structurelle (ESC, classe I).
• Le flécaïnide IV est recommandé en l’absence de – ou si minime – cardiopathie structurelle (ESC, classe I)
• La digoxine ou le sotalol peuvent être dangereux et ne doivent pas être utilisés pour une cardioversion (ESC, classe III).
• Après la cardioversion, une surveillance du rythme pendant au moins trois heures est recommandée (SFMU/SFC, classe I).
• En cas de FA de durée supérieure à 48 heures ou avec un début indéterminé, la cardioversion ne doit pas être entreprise en l’absence d’urgence cardiocirculatoire, en raison du risque thromboembolique. Une cardioversion différée peut néanmoins être effectuée après au moins trois semaines d’anticoagulation efficace (ESC, classe I) ou après avoir éliminé l’hypothèse d’un thrombus intracardiaque par échocardiographie transœsophagienne (ETO).
• Une cardioversion ne doit pas être envisagée en cas de FA de durée supérieure à 48 heures ou de début indéterminé (sauf hémodynamique instable), chez un patient sans anticoagulation efficace depuis au moins trois semaines (SFMU/SFC, classe III).

 

Cas particuliers

Insuffisance cardiaque (lire « Mise au point 2024 ESC, chapitre 9.1 » [1])

• Une cardioversion électrique est recommandée sans délai si les mesures pharmacologiques ne permettent pas une amélioration rapide des patients en cas d’ischémie myocardique aiguë réfractaire, d’hypotension symptomatique ou de symptômes d’œdème pulmonaire (ESC, classe I).
• L’amiodarone est une option raisonnable pour effectuer une cardioversion pharmacologique ou pour faciliter une cardioversion électrique (classe IIa).
• L’amiodarone est le seul antiarythmique qui peut être utilisé pour maintenir un rythme sinusal en cas de défaillance cardiaque sévère (NYHA classe III ou IV) ou récente (< 4 semaines) (ESC, classe I).

NB. Des conditions telles la septicémie, la surstimulation adrénergique et les perturbations électrolytiques contribuent à l’apparition et à la récurrence de la FA chez ces patients. Une restauration spontanée du rythme sinusal a été rapportée dans 83 % des cas pendant les 48 premières heures après un traitement approprié de la cause sous-jacente [1].

Syndrome coronaire aigu (SCA) (lire mise au point ESC 2024, chapitre 9.2 [1])

• Une cardioversion électrique est recommandée en cas d’hémodynamique sévèrement compromise, d’ischémie coronaire aiguë ou lorsqu’un contrôle adéquat de la fréquence cardiaque ne peut être obtenu avec les agents pharmacologiques (ESC, classe I).
• Les antiarythmiques de classe I sont contre-indiqués (ESC, classe III).

NB. Peri-procedural management des patients atteints de SCA ou de syndromes coronariens chroniques (CCS) sont détaillés dans les guidelines ESC 2023 pour la gestion des syndromes coronariens aigus et les guidelines ESC 2024 pour la gestion des syndromes coronariens chroniques.

FA préexcitée (lire le chapitre 9.3 de 2024 ESC [1]).

• Une cardioversion électrique immédiate est recommandée en cas de FA préexcitée avec réponse ventriculaire rapide ou d’instabilité hémodynamique (ESC 2024, classe I) .
• Le flécaïnide est le médicament de choix en cas de FA avec préexcitation ventriculaire (ESC 2024, classe I).
• L’amiodarone n’est pas recommandée (ESC 2024, classe III).
• Les bêtabloquants, l’adénosine, les inhibiteurs calciques non DHP et la digoxine sont contre-indiqués (ESC 2024, classe III).

Un AVC et une FA (lire l’exposé ESC 2024, chapitre 9.4 [1])

Management of acute stroke in patients with AF is beyond the scope of these guidelines. In AF patients presenting with acute ischaemic stroke while taking OAC, acute therapy depends on the treatment regimen and intensity of OAC. Management should be co-ordinated by a specialist neurologist team according to relevant guidelines.

FA secondaire (lire Mise au point ESC 2024, chapitre 9.5 [1])

Trigger-induced AF is defined as new AF in the immediate association of a precipitating and potentially reversible factor. Also known as ‘secondary’ AF, this task force prefer the term trigger-induced as there are almost always underlying factors in individual patients that can benefit from full consideration of the AF-CARE pathway. The most common precipitant unmasking a tendency to AF is acute sepsis, where AF prevalence is between 9% and 20% and has been associated with a worse prognosis.

Based on retrospective and observational data, patients with AF and trigger-induced AF seem to carry the same thromboembolic risk as patients with primary AF.^811,812 In the acute phase of sepsis, patients show an unclear risk–benefit profile with anticoagulation therapy…

Autres situations

D’autres recommandations existent pour le contrôle du rythme au long cours chez l’athlète, durant la grossesse, en post opératoire et en cas d’hyperthyroïdie… et le dépistage.

 

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