Bloc trifasciculaire/Bloc alternant

Interruption (complète ou incomplète, permanente ou en alternance) des trois divisions principales du faisceau de His (branche droite, faisceau antérieur gauche, faisceau postérieur gauche). Il s’agit d’un bloc infranodal de mauvais pronostic, indication à la pose d’un stimulateur cardiaque externe [1][2].

Bloc trifasciculaire certain ou très probable

Les expressions ECG sont :

• un bloc de branche droit alternant avec un bloc de branche gauche. Il est fréquent que l’intervalle P-R alterne aussi (plus long devant le BBD ou le BBG) [5]. Un bloc « à bascule » laisse présager l’existence d’un bloc trifasciculaire intermittent de mauvais pronostic et constitue une indication absolue à la pose d’un stimulateur cardiaque. Néanmoins, cet aspect est rare. Il est en général associé à des ondes P bloquées qui trahissent le bloc AV Mobitz 2 et donc le bloc infranodal (voir ci-dessous).

• un bloc de branche droit et un bloc fasciculaire antérieur gauche alternant avec un bloc fasciculaire postérieur gauche. Très rare, il est en général associé à des ondes P bloquées qui trahissent le bloc AV Mobitz 2 et donc le bloc infranodal.

• un BAV 3 avec un rythme d’échappement à complexes QRS larges. Cet aspect n’est toutefois pas complètement synonyme de bloc trifasciculaire, car il peut résulter d’un bloc intranodal complet avec échappement ventriculaire ou bloc de branche fortuitement associé.

Bloc trifasciculaire probable ou possible

• l’association d’un BAV 2 Mobitz 1 avec un bloc bifasciculaire complet et permanent peut laisser craindre l’existence d’un bloc trifasciculaire. Il a en effet été démontré que cette variété était en rapport fréquent (60-70%) avec un trouble de conduction infrahissien [3]. Néanmoins, seule une investigation électrophysiologique permet d’être affirmatif (cf. ECG endocavitaire).

• L’association d’un BAV 1 avec un bloc bifasciculaire complet et permanent du type BBD + BFAG ou bloc de branche gauche est rarement trifasciculaire et ne doit pas être exploré en l’absence de syncope, car il résulte plus souvent d’une combinaison d’un bloc intranodal incomplet avec bloc bifasciculaire que d’un bloc bifasciculaire avec ralentissement de la conduction dans le troisième faisceau (bloc infranodal). Néanmoins, un intervalle PR > 300 ms associé à bloc bifasciculaire et en particulier un BBG augmente le risque d’un bloc AV infrahissien.

En résumé

Bloc trifasciculaire indiscutable si

• alternance BBD et BBG (avec souvent petite variation alternante du PR) [4]
• alternance entre bloc bifasciculaire postérieur et antérieur

Très probable si

• BAV complet avec échappement à QRS larges
• BAV 2 Mobitz II et bloc bifasciculaire ou BBG ou BBD
• BAV 2/1 PR normal et bloc bifasciculaire ou BBG ou BBD

Probable si

• BAV 2 Mobitz I et BBG
• BAV 2 Mobitz I et bloc bifasciculaire ou BBD

Possible si

• BAV 1 (surtout > 300 ms) et bloc bifasciculaire
• BAV 1 (surtout > 300 ms) et BBG
• BAV 2/1, PR normal, QRS fins (bloc intrahissien)
• ECG normal (bloc intrahissien paroxystique)

 

Quiz. Bloc de branche alternant ?

Réponse au quiz. Evaluation générale 3

Vidéos

• Vidéo cours 4 (64 min).Anomalies de la conduction intracardiaque
• YouTube : les Blocs intraventriculaires

 

Références (abonnés)