ECG. 1 Généralités

Un électrocardiogramme (ECG) est une représentation graphique de l’activation électrique du cœur. Cette activité est recueillie par des électrodes posées à la surface de la peau et raccordée à un électrocardiographe.

C’est un examen simple à réaliser, rapide, non invasif et peu coûteux. Il a démontré son intérêt dans un grand nombre de situations pour le diagnostic ou le dépistage d’une anomalie du rythme, d’une cardiopathie structurelle ou d’une agression du cœur. Mais, en fonction des problèmes à résoudre, la capacité à analyser les ECG de manière précise est hétérogène parmi les praticiens, même parmi les cardiologues. L’enseignement universitaire pour la réalisation et la lecture de l’ECG est malheureusement sommaire. Et pourtant, il est utilisé par presque tous les spécialistes médicaux, en particulier à l’hôpital (cardiologues, mais aussi urgentistes, anesthésistes, réanimateurs, pneumologues, internistes, psychiatres, pédiatres, gériatres, médecins du sport…).

La performance d’un ECG pour le diagnostic ou le dépistage est variable selon les indications (voir ci-dessous). En règle générale, un ECG est plus spécifique (peu de faux positifs) que sensible (davantage de faux négatifs, par exemple si la cardiopathie structurelle ou l’agression du cœur n’est pas à un stade décelable sur un ECG ou que l’ECG n’est pas enregistré au moment de l’anomalie recherchée (ex. épisode bref d’arythmie, préexcitation ventriculaire intermittente, bloc AV paroxystique). La performance est également liée à la technique de lecture qui doit être irréprochable (cf. ECG. Lecture et synthèse). L’expérience et la formation continue sont indispensables pour entretenir ses connaissances.

Diagnostic

L’ECG, à bon escient et entre de bonnes mains, permet la reconnaissance et parfois le traitement immédiat de maladies cardiaques ou extracardiaques mortelles à court ou moyen terme, le plus souvent en association avec les données cliniques, biologiques et échocardiographiques.

• Il est particulièrement utile (gold standard) pour le diagnostic des syncopes et des arythmies (ex. dysfonction sinusale, extrasystole, tachycardie atriale, tachycardie supraventriculaire, tachycardie ventriculaire), des blocs (ex. bloc SA, bloc AV ou bloc de branche) ou des préexcitations ventriculaires (cf. Faisceaux accessoires, Syndrome de WPW).
• Il facilite le diagnostic et guide la stratification du risque et la thérapeutique des patients suspects de SCA ou infarctus du myocarde.
• Il est utile dans le diagnostic et l’évaluation de maladies cardiaques aiguës (ex. péricardite aiguë, épanchement péricardique, embolie pulmonaire, takotsubo, traumatisme thoracique), chronique (ex. cardiomyopathie, cardiopathie valvulaire…) ou systémique (amylose, lupus, sarcoïdose…).
• Il n’évalue pas directement la contractilité du cœur [2]. Cependant, il peut donner une approximation du risque de contractilité accrue (ECG du sportif, cardiomyopathie hypertrophique) ou diminuée (cf. Cardiomyopathie dilatée, amylose, myocardite, complexes QRS larges) [2].
• Il facilite le diagnostic étiologique d’une dyspnée d’origine pulmonaire (cf. Embolie pulmonaire, maladies pulmonaires).
• Il objective le retentissement de perturbations électrolytiques (ex. hyperkaliémie ou hypokaliémie, hypercalcémie ou hypocalcémie), de certaines intoxications (ex. chloroquine, tricycliques, bétabloquant, digoxine…) ou d’une hypothermie sur l’électrophysiologie cardiaque.
• Il guide les indications et permet la surveillance d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur.

Dépistage

• Il est recommandé pour la surveillance régulière des sujets ayant des facteurs de risque (HTA, diabète…), dans le suivi d’un BPCO ou après 65 ans pour le dépistage de la fibrillation atriale
• Il est recommandé pour la délivrance du certificat d’absence de contre-indication au sport (cf. ECG et certificat, ECG du sportif normal…).
• Il permet le dépistage des sujets à risque d’arythmie ventriculaire sévère par la classification des extrasystoles ventriculaires et l’analyse de la repolarisation (ex. Intervalle QT long, syndrome de Brugada, syndrome de repolarisation précoce…).

Tarif

La réalisation d’un ECG et son interprétation sont facturées au patient en France 14,26 euros en 2020 (remboursable SS). Le cout de l’équipement initial, cette tarification « modeste » (parfois complexe à enregistrer dans le logiciel de la SS), le temps qu’il faut pour réaliser un ECG conventionnel 10 électrodes (dix minutes environ), la formation initiale jugée insuffisante et les difficultés d’interprétation sont à l’origine d’un moindre usage d’un ECG en médecine générale… (cf. Thèses de MG : environ 2 ECG par mois, pour 50% de MG équipés d’un ECG [4]).

Depuis le 1er mai 2017, la cotation CPAM de cette consultation avec réalisation d’un ECG revient à 39,26€ (+ 19,60€ si réalisé à domicile) : G (25€) + DEQP003 (14,26€).

L’ECG standard enregistre des signaux électriques (déflexions) dans au moins douze dérivations, dont six dans le plan frontal (électrodes des membres) et six dans le plan horizontal (électrodes précordiales) sur un patient allongé au repos.

L’activité électrique peut être imprimée directement sur papier millimétré ou numérisée. Un tracé ECG standard correspond généralement à l’activité électrique du cœur pendant 10 s L’étalonnage usuel du signal ECG est 1 mV = 10 mm et la vitesse de déroulement du papier millimétré de 25 mm/sec. Un filtre pour les fréquences trop basses ou trop hautes est recommandé : 0,05 Hz et 150 Hz chez l’adulte, mais il faut l’adapter à chaque situation en cas de parasites [1]Il est recommandé d’ajouter un filtre pour les fréquences trop basses ou trop hautes : 0,05 Hz et 150 Hz pour les adultes. Il faut toutefois adapter la fréquence à chaque situation en présence de parasites [1]. Attention: l’usage d’un filtre puissant modifie le tracé (cf. Filtre). Ces réglages sont modifiables avant ou après enregistrement, grâce aux ECG numérisés.

 

Alternatives à l’ECG 12 dérivations

A- Certaines techniques visent à simplifier l’enregistrement.

• ECG à quatre dérivations posées sur le thorax. Ce système réduit la durée, simplifie la technique de pose des électrodes et limite les erreurs d’électrodes (cf. électrodes précordiales, inversion des électrodes frontales). Un câble connecté aux 4 dérivations est connecté à un ordinateur de poche ou une tablette pour la reconstruction automatique d’un ECG à 12 dérivations à l’aide du logiciel Philips EASI™ [5]. L’évaluation a surtout porté sur la détection des urgences coronaires (biblio [6]), mais semble fiable pour un usage plus large, même si certains paramètres d’amplitude ou d’axe diffèrent un peu d’un ECG 12D conventionnel [7][8].

• ECG à trois [10], à cinq [11]  ou six dérivations [12] ou électrodes en ceinture [13]….
• Enregistrement mono piste ou multipistes par des outils simplifiés comme es mini boitiers Kardia® ou certaines montres Apple® avec contacts électriques [14]  (cf. ECG numériques)
• Enregistrement 12-D sur tablette mobile avec algorithme (ex. Cardioline®, société italienne)
• Pléthysmographie. Mesure indirecte de l’activité cardiaque par la modification de la coloration cutanée (en lien avec la fréquence cardiaque). Exemples et photos sur Amazon ici

B- D’autres techniques permettent de compléter les possibilités de l’ECG.

• Autres dérivations  : dérivations de Lian/Lewis/Fontaine, électrode œsophagienne…
• ECG endocavitaire
• ECG à haute amplification
• ECG longue durée type Holter
• ECG d’effort
• Manœuvres vagales, test à la trinitrine, test à l’aimant… [3]

C- D’autres techniques visent à améliorer l’interprétation par l’intelligence artificielle (Cf. ECG Intelligence artificielle)

 

Vidéos YouTube (Taboulet P)

• Comment bien faire un ECG ?
• L’ECG : une merveille de renseignements
• Activité électrique du cœur
• L’ECG a-t-il encore un avenir ? 6 février 2015

Site de McGill : BASES THEORIQUES, PHYSIOLOGIQUES ET TECHNIQUES DE L’ELECTROCARDIOGRAPHIE

 

Monitoring ECG (scope). Synthèse et video NEJM 2015