Complexes QRS aberrants/ectopiques : e-cardiogram

En cas de complexes QRS larges, la distinction entre des complexes QRS aberrants et des complexes QRS ectopiques est souvent difficile. Or, elle est essentielle pour ne pas confondre une extrasystole atriale ou une tachycardie supraventriculaire conduite avec aberration avec respectivement une extrasystole ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire [1][2].

Les critères morphologiques des QRS

La recherche de certains critères morphologiques en faveur d’une aberration ou d’une ectopie est essentielle (complexes QRS aberrants versus complexes QRS ectopiques). La reconnaissance d’un complexe aberrant ou ectopique débute par l’analyse des QRS en V1 et V6 (voir tableau ci-dessous).

D’autres critères diagnostiques existent, intégrés dans les algorithmes utilisés pour le diagnostic des tachycardies à QRS larges (cf. Indices de TV, tachycardies régulières à QRS larges).

Les critères morphologiques ne suffisent pas toujours à identifier une aberration en cas de tachycardie/fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide (qui s’accompagne beaucoup plus d’aberration que d’ectopie). Il faut alors s’aider des règles qui prévalent en cas d’aberration (cf. bloc en phase 3, phénomène d’Ashman, Aberration ventriculaire) ou en cas d’ectopie.

Règles en faveur d’un mécanisme d’aberration [1][2][3][4]

Voir Fibrillation atriale et aberration

un couplage « cycle long-cycle court » avec accélération de fréquence ventriculaire précède l’aberration (cf. Phénomène d’Ashman) : critère majeur
en cas de salve de QRS larges irréguliers, l’existence d’un (ou plusieurs) QRS fin intercalé au milieu et précédé par un cycle court-cycle long favorise l’aberration. L’importance de l’aberration peut varier d’un QRS à l’autre, selon les durées de couplage. Une salve de QRS larges qui se termine sans véritable pause au-delà favorise l’aberration.
la morphologie des QRS larges est compatible avec un bloc de branche (cf. Complexes QRS aberrants) : critère majeur
si la morphologie des QRS larges est compatible avec un retard droit type BBD (cas le plus fréquent), la déflexion initiale des QRS larges en dérivations frontales est fine et similaire à celles des QRS fins : critère majeur. Cette règle ne s’applique pas en cas de retard gauche type bloc fasciculaire ou BBG (qui peut faire disparaitre l’onde q septale normale en dérivations frontales) ou en cas de cadence ventriculaire extrême.
le ou les QRS larges sont similaires à une aberration connue : critère majeur.

On peut ajouter que les aberrations disparaissent en cas de ralentissement de la cadence ventriculaire.

Certains critères peuvent manquer : la règle du couplage long-couplage court précédant l’aberration peut être difficile à mettre en évidence ou prise en défaut selon la cadence ventriculaire. Une pause modérée post aberration est possible en raison du caractère aléatoire de la conduction nodale en cas de FA ; en cas d’aberration avec BBD, la déflexion initiale des QRS n’est pas toujours similaire en dérivations frontales à celui des QRS fins en cas d’apparition d’une aberration avec bloc bifasciculaire ou quand la cadence ventriculaire est « extrême ».

Règles en faveur d’une ectopie ventriculaire [1][2][3][4]

l’onde P avant le(s) QRS large(s) est absente ou trop précoce pour être conduite (mais un complexe de fusion est possible)
une absence de cycle long-cycle court avant le QRS large (Absence of Long Precedent Cycle) favorise l’ectopie
un couplage fixe entre le QRS large et le QRS fin favorise une ectopie bigéminée (en cas de réentrée) : critère majeur.
un couplage très court du QRS large avec le QRS fin (undue prematurity) comparée aux couplages courts avec des QRS fins ou aberrants
un couplage long du QRS fin avec le QRS large favorise l’ectopie (« ESV diastolique)
après une salve de QRS larges irréguliers, il existe une pause avant la reprise des QRS fins (car inhibition et réinitialisation)
la morphologie des QRS larges est compatible avec une ectopie ventriculaire (cf. Complexes QRS ectopiques) : critère majeur.
le ou les QRS larges sont similaires à une ectopie connue : critère majeur.

Certains critères peuvent manquer [4] : couplage non fixe des ESV avec le QRS qui précède (en l’absence de réentrée) ; pas de pause significative près l’ectopie en raison du caractère aléatoire de la conduction nodale en cas de FA ; ectopie ventriculaire fasciculaire ou septale mimant un bloc de branche… Une salve de TV avec un phénomène de capture-fusion intercalée peut mimer une aberration.

Certains critères peuvent manquer : certaines ESV interpolées ne décalent pas l’onde P sinusale ou le complexe P-QRS consécutif (cf. Conduction cachée) ; certaines ESV ont un aspect de bloc de branche ou bloc bifasciculaire, car l’influx ectopique est issu ou est proche du faisceau de His (cf. TV de branche à branche, TV fasciculaire, TV septale).