Bloc AV 2e degré. C. Mobitz 2

Le bloc AV du 2e degré de type Mobitz 2 est caractérisé par une interruption complète de la conduction AV après certaines impulsions atriales. Sur l’ECG, l’intervalle P-R est constant plusieurs fois de suite jusqu’à une seule onde P bloquée.

Synonyme : Mobitz 2

Le Mobitz 2 traduit, sauf exception, une/des lésions organiques au sein du faisceau de His. Il est instable, contrairement au bloc AV intranodal (cf. Mobitz 1). L’évolution naturelle se fait vers l’aggravation. Il peut évoluer rapidement et de façon imprévisible vers un BAV de haut degré ou un BAV du 3e degré à l’origine d’une syncope (la reprise d’une activité cardiaque est de règle grâce à l’activation d’un pacemaker ventriculaire subsidiaire).

Si le diagnostic est confirmé, en l’absence de cause réversible, l’implantation d’un stimulateur cardiaque est recommandée.

Critères diagnostiques

Les critères diagnostiques sont rigoureux [1]

• Le rythme est sinusal
• Le tracé montre au moins deux ondes P successives conduites avant blocage (ex. conduction 5/4, 4/3 ou 3/2).
• L’onde P bloquée survient de manière imprévisible (tout ou rien)
• L’intervalle P-R avant la pause est normal et ne change pas après la pause (sauf si un bloc intranodal coexiste).
• La pause incluant l’onde P bloquée est égale à deux cycles P-P.
• Les complexes QRS d’origine sinusale sont larges (sauf blocage dans le tronc du faisceau de His).

Astuces et pièges

• La conduction AV peut être strictement normale (PR normal et AV 1/1) avant la survenue inopinée d’une ou plusieurs ondes P bloquées (loi du tout ou rien).
• Les QRS sont parfois fins car le blocage se situe au niveau du tronc du faisceau de His (bloc intrahissien). Entre les périodes de blocage AV, la conduction peut paraitre normale. Un ECG normal ne peut donc pas permettre un BAV paroxystique.
• Si une onde P est bloquée une fois sur deux, le diagnostic différentiel avec un bloc AV 2 type Mobitz 1 n’est pas facile, surtout si les QRS sont larges. Quelques manœuvres peuvent révéler le diagnostic : voir Bloc AV 2 degré : bloc 2/1

Certains tracés sont complexes en raison  de l’interposition de QRS d’échappement ou de bloc de branche à bascule (cf. Bloc trifasciculaire).

 

• Si plusieurs ondes P successives sont bloquées avec une pause multiple de l’intervalle P-P normal, on parle de bloc AV de haut degré.
• Un pseudo Mobitz 2 est possible en cas d’hypertonie vagale (une seule onde P bloquée brutalement) [4]

Étiologies : L’étiologie dominante, hors pathologie aiguë, est la dégénérescence du tissu de conduction. il faut rechercher de principe une hyperkaliémie ou une étiologie aiguë, ischémique (infarctus antérieur), inflammatoire (myocardite…) ou infectieuse (endocardite). Les médicaments et toxiques ne sont habituellement pas en cause.

Attention : Ce bloc (infranodal) n’est pas sensible à l’atropine ni à l’isoprénaline. Ces médicaments peuvent d’ailleurs majorer le blocage car ils génèrent plus d’influx supraventriculaires vers le siège du blocage, lequel retient alors davantage d’influx (cf. Bloc AV 2 sur 1). L’isoprénaline et les autres catécholamines peuvent néanmoins favoriser l’accélération d’un rythme d’échappement.

Diagnostics différentiels

• Bloc AV type Mobitz 1
• Pseudobloc en rapport avec une conduction cachée

ESA très précoce bloquée dans le nœud AV

 

ESJ masquée créant une interférence de conduction AV et bloquant l’onde P (cf. Extrasystole jonctionnelle)

ESV interpolée créant une interférence de conduction AV et bloquant l’onde P (cf. Conduction cachée)

 

Lire ce beau cas clinique/ECG piège (free acces) [2]

 

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