Fibrillation atriale 7. Contrôle FC

Ralentir ou cardioverser une FA à cadence ventriculaire rapide ?

Voici un résumé de l’algorithme de prise en charge en se basant sur les recommandations 2024 ESC [1] (V1 SFMU/SFC 2015 [2]).

Diapos ESC 2024 [2] disponibles sur téléphone/IPAD (ESC pocket guidelines)

Contrôle de la fréquence cardiaque

Le contrôle de la FC est recommandé comme (a) traitement initial d’une FA aiguë récente; (b) en complément d’une stratégie basée sur le contrôle du rythme ou (c) comme traitement destiné à réduire la FC ou les symptômes (ESC 2024 [1]; ECSC 2021 [3]).

Il faut tout d’abord analyser la situation (questions clés SFMU 2015 [2] –> cf. FA généralités). II faut ensuite corriger les facteurs déclenchants/favorisants (cf. ci-dessous).

1. Patients stables d’emblée ou stabilisés

La fréquence cardiaque optimale chez les patients atteints de FA dépend du contexte, de l’importance des symptômes, de la présence d’une insuffisance cardiaque et du fait que le contrôle de la fréquence cardiaque soit combiné ou non avec une stratégie de contrôle du rythme. Ainsi, le contrôle de la fréquence cardiaque est l’approche initiale recommandée chez le sujet âgé avec des symptômes mineurs.

Les recommandations de l’ESC en 2021 préconisaient d’atteindre une fréquence cardiaque cible au repos < 100 bpm [1]. Si la fréquence cardiaque était spontanément dans ses objectifs, il n’y avait pas d’indication à débuter un traitement ralentisseur.

Les recommandations de l’ESC en 2024 sont plus souples/tolérantes (« leniant« ) en l’absence de démonstration formelle de l’intérêt d’un contrôle strict de la FC en dessous de 110 bpm, en l’absence de symptômes du patient. La FC initiale cible retenue par l’ESC en 2024 est < 110 bpm en l’absence de symptômes (classe IIa) [1].

ESC 2024. 7.1.3. Long-term heart rate control

• Pour ralentir la réponse ventriculaire d’une FA aiguë, le contrôle de la fréquence cardiaque peut être réalisé par l’administration en premier choix de bêtabloquant et/ou d’inhibiteur calcique non DHP, soit de digoxine, soit une combinaison des deux stratégies (ESC 2024).

• Si les patients restent symptomatiques (ex. insuffisant cardiaque ou hypotension artérielle modérée), il est raisonnable de rechercher à atteindre une fréquence cardiaque cible au repos inférieure à 80 bpm (ESC 2020, classe IIa).

• Pour ralentir la réponse ventriculaire d’une FA au long cours, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques non DHP, la digoxine (classe I) ou une association de ces molécules (classe IIa) sont recommandés (ESC 2024). Le choix des molécules doit être individualisé et la dose modulée pour éviter une bradycardie (ESC 2024, classe IIa). Si cette stratégie est insuffisante ou mal tolérée, il faut envisager une ablation de la FA.

2. En cas de dysfonction du VG (FEVG ≤ 40%)

• Les bêtabloquants oraux (ß1-sélectifs type carvédilol, bisoprolol, nébivolol, métoprolol) sont recommandés comme la première ligne de traitement pour contrôler la fréquence cardiaque (ESC 2024, AHA, classe I), PO à dose faible et progressivement croissante par paliers. Si les bêtabloquants sont insuffisants, mal tolérés ou contre-indiqués, la digoxine est recommandée seule ou en combinaison avec les bêtabloquants cardiosélectifs (ESC 2024, classe I).
• L’amiodarone ne doit pas être donnée (ou maintenue, passée la phase aiguë) pour le contrôle de la fréquence cardiaque au long cours, sauf exception, en raison de sa large distribution dans le corps, sa longue demi-vie et de ses effets secondaires [1]. L’ESC 2024 recommande de privilégier une ablation de la FA ou d’envisager une ablation du nœud AV (ESC 2024, classe IIa).
• Les inhibiteurs calciques non DHP sont contre-indiqués (ESC 2024, classe III).
• Dans tous les cas, le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque devra être optimisé (correction anémie, volémie, inhibiteur du SRAA etc.) [4].

 

3. Instabilité hémodynamique. Lire reco ESC 2024, chapitre 9.1. AF-CARE in unstable patients [1])

Les patients instables atteints de FA incluent ceux présentant une instabilité hémodynamique causée par l’arythmie ou des affections cardiaques aiguës, et les patients gravement malades qui développent une FA (sepsis, traumatisme, chirurgie, et en particulier chirurgie liée au cancer).

• La cardioversion électrique d’urgence est toujours considérée comme le traitement de premier choix si le rythme sinusal est considéré comme bénéfique, malgré la limitation d’avoir un taux élevé de rechute immédiate (classe I). L’amiodarone est une option de deuxième ligne en raison de son activité retardée; cependant, cela peut être une alternative appropriée dans le cadre aigu. Elle peut précéder la cardioversion. La flécaïne/propafénone est contre-indiquée.
• Pour le contrôle de la FC, la digoxine, l’amiodarone ou le landiolol IV peut être envisagé(e) en phase aiguë en cas d’instabilité ou d’hypotension artérielle modérée (ESC 2024, classe IIb).

Pour le contrôle de la FC chez les patients en soins intensifs, une étude de cohorte multicentrique réalisée au Royaume-Uni et aux États-Unis d’Amérique a montré que l’amiodarone et les bêta-bloquants étaient également efficaces et supérieurs à la digoxine et aux inhibiteurs des canaux calciques. Le landiolol bêta-bloquant à action ultra-courte et hautement sélectif peut contrôler en toute sécurité la FA rapide chez les patients ayant une fraction d’éjection faible et une insuffisance cardiaque décompensée de manière aiguë, avec un impact limité sur la contractilité myocardique ou la pression artérielle.

 

4. Syndrome coronaire aigu (SCA). Lire reco ESC 2023 [3].

En cas de SCA, l’ischémie myocardique peut être la cause (infarctus type 1 ou 2) ou conséquence de la FA. L’angiographie peut révéler un ou plusieurs thrombi à l’origine de l’occlusion coronaire. Ces infarctus peuvent être très mal tolérés.

H. 87 ans. AVC avec aphasie, découverte d’une FA et d’un infarctus ST+ avec occlusion IVA par un thrombus

• L’administration de bêtabloquants est recommandée lorsque le contrôle de fréquence est nécessaire, en l’absence d’IC aiguë ou d’hypotension (Byrne, ESC 2023, classe I [3] et ESC 2020 classe I [1]). La posologie doit être progressive, adaptée à la réponse hémodynamique.
• L’administration IV d’amiodarone ou de digoxine (de préférence à l’amiodarone) est envisageable en cas de FEVG altérée (< 40%)
• L’administration IV de digoxine peut être envisagée pour ralentir une cadence ventriculaire rapide en présence d’insuffisance cardiaque (ESC 2020, classe IIb) ou hypotension modérée (ESC 2024, classe IIb).
• L’anticoagulation inclut souvent une héparine injectable puis un AOD et une double antiagrégation plaquettaire, et l’angiographie coronaire comporte éventuellement une thrombo-aspiration. Même si la FA disparait, après une double, puis mono antiagrégation plaquettaire en association avec l’AOD, il est recommandé de poursuivre au long cours (en règle générale après le 6e mois) une anticoagulation efficace par AOD en monothérapie (Figure 14. Antithrombotic therapy in patients with AF and acute or chronic coronary syndromes).

5. AVC et FA (lire l’exposé ESC 2024, chapitre 9.4 [1])

Management of acute stroke in patients with AF is beyond the scope of these guidelines. In AF patients presenting with acute ischaemic stroke while taking OAC, acute therapy depends on the treatment regimen and intensity of OAC. Management should be co-ordinated by a specialist neurologist team according to relevant guidelines.

6. FA secondaire (lire ESC 2024, chapitre 9.1. AF-CARE in unstable patients et 9.5 [1])

Trigger-induced AF is defined as new AF in the immediate association of a precipitating and potentially reversible factor. Also known as ‘secondary’ AF, this task force prefer the term trigger-induced as there are almost always underlying factors in individual patients that can benefit from full consideration of the AF-CARE pathway. The most common precipitant unmasking a tendency to AF is acute sepsis, where AF prevalence is between 9% and 20% and has been associated with a worse prognosis.

« Des conditions telles la septicémie, la surstimulation adrénergique et les perturbations électrolytiques contribuent à l’apparition et à la récurrence de la FA chez ces patients. Une restauration spontanée du rythme sinusal a été rapportée dans 83 % des cas pendant les 48 premières heures après un traitement approprié de la cause sous-jacente » [1].

Based on retrospective and observational data, patients with AF and trigger-induced AF seem to carry the same thromboembolic risk as patients with primary AF.^811,812 In the acute phase of sepsis, patients show an unclear risk–benefit profile with anticoagulation therapy…

7. Pathologie broncho-pulmonaire. En cas de broncho-pneumopathie obstructive (ESC 2010, voir [1]).

• Les corrections de l’hypoxémie et de l’acidose sont recommandées comme traitement initial d’une FA aiguë (ESC 2010, classe I)
• Un inhibiteur calcique non DHP doit être envisagé pour ralentir la fréquence ventriculaire rapide d’une FA (ESC 2010, classe IIa). Les bêtabloquants ß1-sélectifs peuvent être envisagés à petites doses, comme alternative aux inhibiteurs calciques non DHP (ESC, classe IIa).
• Les bêtabloquants non ß1-sélectifs, le sotalol, le propafénone, l’adénosine, la théophylline et les agonistes bêta-adrénergiques ne sont pas recommandés en cas de FA aiguë (ESC 2010, classe III).

8. Autres situations (ESC 2020 et 2024)

D’autres recommandations existent pour le contrôle du rythme au long cours chez l’athlète, durant la grossesse, en post opératoire et en cas d’hyperthyroïdie… et le dépistage.

 

Comment et quand anticoaguler ?

Lire réf (ESC 2024 [1].

Nouveau score CHA2DS2-VA (ESC 2024 [1])

 

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