Ablation de FA ou flutter. Technique

Ablation de FA

Technique qui vise à supprimer (« ablater ») les foyers d’arythmie à l’origine d’une fibrillation atriale (FA) [1]

• Certaines FA prennent leur origine au niveau d’une veine pulmonaire (Cf. Fibrillation atriale). L’ablation des foyers arythmogènes nécessite l’exclusion par radio fréquence des quatre veines pulmonaires (« pulmonary vein isolation with cryoballoon« ).

Ablation d’une FA  par isolement d’une veine pulmonaire (uicardiologia.com)

• D’autres FA prennent leur origine dans l’oreillette gauche au niveau de substrats arythmogènes (FA persistante en général). Pour cette raison, l’ablation des veines pulmonaires est de plus en plus souvent complétée par l’ablation d’une (ou x) zone(s) arythmogène(s) intra atriale(s). Il s’agit de l’isolation des lignes de propagation (ligne du toit qui relie les veines pulmonaires supérieures ou de la ligne qui relit les veines pulmonaires gauches et la ligne mitrale) ou l’ablation de complexes fragmentés.

L’ablation offre une prévention efficace des récidives (rémission > guérison), mais variable selon l’ancienneté de la FA (meilleure si paroxystique que persistante ou FA d’ancienneté < 2 ans), le nombre de procédures réalisées (souvent deux à trois), la correction des facteurs de risque associés (surcharge pondérale, apnée du sommeil…), l’adjonction d’un traitement antiarythmique, et surtout la durée et la méthode de surveillance des récidives…. (cf. FA. Ablation ESC).

Le geste peut parfois entrainer des complications [2].

 

 

Technique par radio fréquence (exemple de compte rendu)

• « Abord veineux fémoral droit avec introduction de 2 Désilets 8F et 1 Désilet 7F qui permettent l’introduction de sondes jusque dans l’oreillette droite
• L’oreillette gauche est ensuite abordée par une ponction transseptale pour prise de pression et injection de produit de contraste (Omnipaque®) dans l’oreillette gauche pour la mise en place d’une sonde circulaire duo decapolaire (lasso) et d’une sonde d’ablation de 4 mm irriguée (Biosense®) via une gaine Saint Jude 8F
• La cartographie est électro anatomique avec le système Cartomere Biosense®.
  Une sonde avec capteur de température est positionnée dans l’œsophage en regard de l’oreillette gauche proche des veines pulmonaires gauche.
• Un bolus d’héparine 120 U/kg est injectée de la mise en place de la gaine à gauche complété par deux autres bolus de 5000 unités pour élever l’anticoagulation au-dessus de 300 secondes
• La procédure est effectuée au rythme sinusal et le traitement consiste en l’isolation électrique large des 4 veines pulmonaires qui sont toutes connectées deux à deux. Les applications de radiofréquence endocardique sont délivrées avec une puissance de 25 à 30 watts pour une température maximale de 48°.
• En fin de procédure d’ablation, on vérifie l’existence de bloc atrio-veineux et les blocs de sortie induit. Un test à la striadyne® révèle parfois une conduction dormante au niveau d’une veine pulmonaire et l’ablation est vérifiée par striadyne®.
• Durée de la procédure deux heures. Durée de la scopie 270 secondes, irradiation 0,64 mGy/m2. Sérum salé perfusé durant la procédure = 1,3 l. Injection de 4000 unités de protamine enfin de procédure. »

Bloc opératoire Hôpital La Pitié-Salpétrière (Paris) rythmo.fr

Indications et efficacité : voir Fibrillation atriale. Ablation (ESC 2016)

 

Ablation de flutter atrial

1- Dans le flutter atrial commun, le macro circuit de réentrée situé dans l’OD emprunte des passages anatomiques obligés. L’ablation de la zone comprise entre la VCI et l’anneau tricuspide (isthme cavo-tricuspide) donne de bons résultats avec un taux de succès initial d’environ 95%.

Technique pour une ablation de flutter atrial (exemple de compte rendu) : « Procédure effectuée sous traitement par Calciparine à dose  efficace. L’abord est veineux fémoral (1 Désilet 7 F est un Désilet 6F) pour la mise en place d’une sonde quadripolaire détectable le long de la paroi postérieure de l’oreillette droite et d’une sonde pour l’ablation Saint Jude therapy 8 mmL’ablation est effectuée à la partie médiane de l’isthme caveau tricuspide ce qui permet l’obtention d’un bloc de conduction en une ligne consolidée par une deuxième ligne. Les applications de radiofréquence sont délivrées avec une puissance de 70 watts pour une température maximale de 70 °C.Les données électrophysiologiques de conduction AH, H et HV sont vérifiées. La qualité du blocage bilatéral bidirectionnel est vérifiée. Durée moyen de procédure 30 minutes, durée moyenne de scopie 60 secondes. Irradiation 0,11 mGym2 »

2- Les autres circuits de flutters sont plus difficiles à ablater…