Une hypercalcémie – ou élévation du calcium dans le sang – peut se manifester par la présence de signes cliniques évocateurs comme une confusion mentale, une polyurie-polydipsie… ou la découverte d’une hypercalcémie biologique (myélome, sarcoïdose, hyperparathyroïdie…) qui motive la réalisation de l’ECG.
L’élévation du calcium extracellulaire augmente le gradient de calcium de part et d’autre de la membrane cellulaire des myocytes et donc le flux entrant de calcium durant le potentiel d’action [1]. La phase 2 est alors raccourcie et moins homogène et la phase 4 est plus instable (cf. Post-dépolarisations) ce qui peut entrainer des complications rythmiques, notamment une arythmie ventriculaire en cas d’hypercalcémie sévère [9].
L’ECG n’est pas un outil de dépistage car il est peu sensible et d’interprétation difficile dans les hypercalcémies modérées. Il devient plus sensible et plus spécifique dans les formes sévères (> 4 mmol/l).
Conversion calcium mg/dL vers mmol/l et vice versa ici
Signes ECG
À l’étage ventriculaire, l’altération des potentiels d’action des fibres à réponse rapide peut modifier la fin du complexe QRS (point J) et la première partie du segment ST (cf. Potentiel d’action).
À l’étage atrial, la modification des potentiels d’action des fibres à réponse lente peut ralentir la conduction au niveau du nœud AV. Les modifications concernent donc essentiellement le point J, le segment ST, l’intervalle Q-T et à un moindre niveau l’intervalle P-R.
Triade évocatrice
- Un point J ascensionné, souvent empâté avec parfois des ondes J qui déforment et prolongent les QRS. Ce signe est fréquent, parfois discret [3].
- Un segment ST+, court et convexe en dôme, qui débute immédiatement après ou avant la fin du QRS et englobe l’onde T. Ce signe doit faire évoquer le diagnostic [2][3].
- Un intervalle QTc raccourci (ou qui semble raccourci en l’absence de valeur de comparaison) corrélé à la sévérité de l’hypercalcémie [3][4][5].
Comme les intervalles ST et QT sont raccourcis, les intervalles Q-oT (Q-onset of T) et Q-aT (Q-apex de T) sont raccourcis [3][5].
Autres signes possibles
- Un intervalle PR allongé avec parfois un bloc atrioventriculaire I ou II, voire III [6]. Ce signe est assez fréquent, mais non spécifique [4]
- Des ondes J proéminentes évoquant les ondes J d’Osborn d’une hypothermie [6][8].
- Une repolarisation type Brugada (cf. Phénocopie Brugada) [4][9].
- Dans les hypercalcémies modérées, il est possible d’observer un segment ST-, court et concave, en cupule (le contraire d’un dôme) avec une onde T chétive et un intervalle QT raccourci.
- Une arythmie ventriculaire peut survenir. Les grandes ondes J et les aspects Brugada type 1 semblent les plus prémonitoires.
Aspects ECG complexes
- Pseudo péricardite aiguë avec point J ascensionné et ST+ diffus (mais ST et QT raccourcis) [7].
- Un bloc de branche. Le ST+ en dôme, le JT raccourci ou la concordance de repolarisation QRS+/ST+ peuvent être évocateurs.
- Tachycardie. Elle peut majorer le ST- en cupule (ci-dessous, hypercalcémie majeure, myélome et sepsis).
Diagnostics différentiels
Traitement d’urgence
Il est recommandé devant des symptômes sévères ou une calcémie > 3,5 mmol/l (il peut être débuté entre 3 et 3,5 mmol/l si on redoute une ascension rapide de la calcémie). Il est mal codifié et repose sur [12] :
- une réhydratation : sérum physiologique (3-6 l/24 h), puis furosémide (20 à 40 mg/6 à 12 h ou 1 mg/kg),
- la calcitonine de saumon (5 unités/kg/jour en 3 injections IV, IM, SC ou continu) qui favorise l’élimination rénale et réduit la réabsorption osseuse (action rapide, mais transitoire, limitée à 48 heures),
- des biphosphonates IV : ex. zolédronate 4 mg en 15 min ou pamidronate 30–90 mg IV en perfusion de 1 à 2 heures) d’action puissante, mais retardée de deux à quatre jours, donc en association souvent avec la calcitonine,
- le traitement de la cause ou comorbidité associée (ex. dialyse si insuffisance rénale sévère, hydrocortisone 200 mg I.V. d’action retardée (si sarcoïdose, lymphome…), arrêt des thiazidiques ou du lithium…
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