Electrocardiogramme. Lecture

L’enregistrement, la lecture puis l’analyse de l’ECG doivent être méthodiques.

L’ECG est un examen complémentaire (« un test ») qui aide à répondre à une question : ce patient a t-il ? Une contrindication au sport, une raison d’avoir des palpitations, un retentissement de son hypertension artérielle, de son diabète ou d’un souffle cardiaque, une explication quand à ses douleurs thoraciques, son essoufflement ou ses malaises, un risque de mort subite (enquête familiale), une modification de l’électrogénèse liée à une prise médicamenteuse, une dyskaliémie/dyscalcémie, une hypothermie, un dysfonctionnement de pacemaker… Si la lecture de l’ECG ne doit pas être influencée par cette question, l’interprétation finale devra tenter d’y répondre en tenant compte des limites de l’ECG qui peut être insuffisant à un instant T (pour détecter une anomalie intermittente par exemple), imprécis ou inadapté à la question.

Avant l’enregistrement il est bon de savoir :

  • POURQUOI fait-on l’ECG ?
  • QUI est le patient ? âge, sexe et parfois de l’ethnie (pour la reconnaissance des variantes de la normale), morphologie de la cage thoracique (pectus excavatum, pneumonectomie, hypertrophie mammaire… qui peuvent fausser la relation entre le coeur et les dérivations qui l’enregistrent), existence de pathologies chroniques ou prise(s) de médicament(s) à retentissement possible sur le cœur, existence d’un stimulateur cardiaque…
  • COMMENT est fait l’ECG : conditions spéciales d’examen (demi-assis, couché…), temporalité par rapport aux symptômes, polypnée, température, tension artérielle… qui a fait l’ECG… A noter sur l’ECG !

1- Enregistrement

  • Qualité du tracé : étalonnage (1 mm = 0,1 mV), vitesse de déroulement du papier (25 mm/sec), valeurs des filtres (bas 0,05 Hz et haut 150 Hz ou moins pour réduire si nécessaire les artéfacts) et horodatage.
  • Bonne position des électrodes (5% des tracés présentent des inversions d’électrodes de membre et 50% des malpositions d’électrodes thoraciques)
  • Inscrire le nom du patient sur le papier/tracé
  • Enregistrement du tracé lorsque le patient est couché et calme.

2 – Lecture

Il faut lire le tracé comme un livre, de haut en bas puis de gauche à droite, c’est-à-dire commencer par les six dérivations frontales qui contiennent des informations essentielles sur l’activité atriale, le rythme, l’axe du coeur et la conduction AV, et qui permettent l’analyse les parois inférieures et latérales hautes du ventricule gauche et leurs repolarisations respectives, puis les six dérivations précordiales qui permettent l’analyse de la conduction des influx vers les ventricules gauche et droit, l’analyse du ventricule droit, des parois septales et latérales basses du ventricule gauche et de leurs repolarisations respectives. Il ne faut pas omettre de lire « la bande de rythme » qui est la dérivation de 10 sec qui figure en bas du tracé (DII ou V1) et permet d’affiner la lecture du rythme et de la conduction AV. La mesure de l’intervalle QT s’effectue en général en DII ou V5.

Il ne faut pas aller à la pêche aux anomalies, mais suivre une technique de lecture rigoureuse qui doit permettre de répondre au moins à 5 questions majeures concernant le rythme, la conduction intracardiaque, le muscle cardiaque (VD et VG), la repolarisation (ischémie, remodelage ventriculaire, métabolisme, toxique…) et l’intervalle QT. L’interprétation précise par rapport à la question posée sera l’étape d’après.

Vidéo cours

 

Rythme et activité atriale gauche et droite : onde P

·      origine du rythme : sinusale ou extra-sinusale ?

·      mode de dépolarisation : antérograde, rétrograde ?

·      aspect de l’onde P : fréquence, axe, durée, amplitude, mono- voire diphasique ou bifide, repolarisation atriale ?

·      recherche d’autres atriogrammes : extrasystoles atriales, ondes f, ondes F

Conduction atrioventriculaire : intervalle P-R

·      ratio entre les ondes P et les QRS, onde P manquante, QRS manquant ?

·      intervalle P-R : durée ?

·      si PR long : bloc AV ?

·      si PR court : préexcitation ventriculaire ?

Dépolarisation ventriculaire : complexes QRS 

·      dérivations frontales : aspects dans le plan frontal (axe, durée et amplitude) ?

·      dérivations précordiales : aspects en dérivation V1 et dérivation V6, puis évolution de V1 à V6, déflexion intrinsécoïde ?

·      recherche d’anomalies spécifiques : conduction intraventriculaire, indices d’hypertrophie, QRS fragmentés, ondes Q, microvoltage, alternance, spikes…

Repolarisation ventriculaire : segments ST-T 

·      segment ST : déviation du point J par rapport à la ligne de base ? descendant, ascendant, convexe, concave … ?

·      onde T : amplitude, symétrie et polarité par rapport aux QRS, onde U ?

·      recherche d’anomalies spécifiques : inversion bénigne de l’onde T, « surcharge ventriculaire » (remodelage électrique), ischémie coronaire, ondes J ou ondes epsilon, dyskaliémie, canalopathie (Brugada, QT long)…

L’intervalle Q-T

·     mesure du QT (intervalle QT)

·     indexation du QT à une fréquence de 60/min (intervalle QTc)

 

3 – Rédaction d’une conclusion

La transcription de la lecture précisera en priorité le rythme cardiaque et la fréquence, puis les éventuelles irrégularités de rythme et/ou les extrasystoles, les éventuelles anomalies de conduction atrioventriculaire, les éventuelles anomalies de morphologie des QRS et/ou de conduction intraventriculaire, les éventuelles anomalies de repolarisation ou de durée de l’intervalle QT, avec bien sûr l’interprétation des anomalies en rapport avec la question de départ et la conduite à tenir (si besoin). La terminologie devra être précise, à l’instar des (seules) recommandations américaines de 2007 [1].

Voici des exemples

  • ECG normal ou mieux : rythme sinusal à 70/min, sans anomalie de conduction, des QRS, de la repolarisation ou du QT
  • ECG normal avec variante de repolarisation du sujet jeune
  • Fibrillation atriale à 99/min avec indices d’hypertrophie ventriculaire gauche et anomalies secondaires de la repolarisation
  • Rythme sinusal avec aspect d’infarctus aigu ST+ dans le territoire inférieur sans anomalies de conduction ou du rythme
  • Tachycardie supraventriculaire à 200/min évoquant une réentrée intranodale (« Bouveret »)
  • Anomalies de repolarisation non diagnostiques d’une ischémie coronaire. Faire un test à la trinitrine et 2e ECG à 5 minutes puis refaire l’ECG toutes les 10 minutes
  • Tracé compatible avec une hyperkaliémie sévère. Faire une injection de gluconate de calcium, monitoring cardiaque et appeler le réanimateur.
  • Bradycardie sinusale avec anomalies de capture du pacemaker. Un avis rythmologue est demandé

La transcription se terminera par une synthèse (ou conclusion) destinée à répondre à la question posée par la clinique. Par exemple, on peut conclure à un ECG normal, une variante ECG de la normale, une anomalie non spécifique, un ECG douteux ou un ECG en faveur de telle pathologie aiguë ou chronique.

Je recommande une identification précise sur le papier ECG du médecin (Dr XXXX) qui assume la réalisation et l’interprétation de l’ECG. Les signatures deviennent interprétables avec le temps (et ce n’est pas un contrat ni un chèque).

L’ECG interprété doit être remis au patient… un double doit être intégré dans son dossier médical… avant facturation.

 

Valeurs normales et variantes

[1] Mason JW et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part II: electrocardiography diagnostic statement list a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol 2007; 49(10):1128-35. Review. (téléchargeable)

[2] Hurst JW. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their genesis. Circulation. 1998 Nov 3;98(18):1937-42. (téléchargeable)