La cardiomyopathie amyloïde familiale liée à la transthyrétine (TTR) est une amylose systémique héréditaire liée lié à la TTR (ATTR) avec des manifestations cardiaques prépondérantes, dues à des infiltrations myocardiaques d’une protéine amyloïde anormale [1] . La prévalence n’est pas connue.
voir Amylose cardiaque
Clinique : A l’âge adulte, les patients présentent, généralement vers 30 ans, une cardiomyopathie restrictive (avec divers degrés d’insuffisance cardiaque chronique et de possibles brady/tachyarrhythmies). Une polyneuropathie sensitivo-motrice et autonome est souvent associée.
La transmission de l’ATTR est autosomique dominante et plus de 80 mutations du gène responsable TTR (18q12.1) ont été rapportées à ce jour. Le phénotype de l’ATTR varie en fonction des mutations de la TTR, de la localisation géographique et de la forme d’agrégation (endémique/non-endémique). Quelques mutations spécifiques du gène TTR sont associées à des manifestations cardiaques prépondérantes. Parmi celles-ci, la mutation V122I est particulièrement courante au sein de la population africano-américaine (3,5 % de la population) et la mutation L111M, rapportée initialement dans une fratrie danoise, n’a été associée qu’à des manifestations cardiaques.
Ex complémentaires
- L’échocardiographie et un tracé ECG caractéristique peuvent faire suspecter le diagnostic d’amylose cardiaque qui sera confirmé par imagerie par résonance magnétique de rehaussement tardif. Un antécédent familial de maladie neurologique et/ou cardiaque peut orienter vers des mutations de TTR.
- Scinti os au diphosphonates
Contraste cardiaque +++ Gold Std très sensible (Sinon histo rouge Congo)
Si positif grade 2 ou 3 sur 3 rechercher les tests génétiques pour voir si sénile ou muté héréditaire et lancer la recherche de chaînes légères sériques et urinaires Il faut avoir exclu un vrai pic monoclonale pour éliminer une AL qui peut avoir une Scinti faux positif 10%. Ou une Scinti négative mais une AL - Histologique et la coloration au rouge Congo des biopsies orthopédiques (canal carpien bilât ou rupture tendon biceps ou canal lombaire étroit) constituent le diagnostic de référence de l’amylose. La détection de mutations du gène TTR permet également de confirmer le diagnostic.
- Test génétiques de principe car forme trompeuse pseudo sénile il faut le consentement. De préférence à l’hôpital dans un centre de référence car en libéral non remboursé. Puis suivi des collatéraux selon le type d’amylose muté
Irm pas utile. Sauf si ETT normale car défaut de rehaussement tardif. Scinti galodinium valeur pronostic et parfois diagnostic si irm négative - Biopsie endomyocardique peu utile
Diagnostics différentiels
Il inclut d’autres myocardiopathies infiltratives/de surcharge, dont les autres formes d’amylose cardiaque, telle que l’amylose primitive (voir ce terme).
Une cardiomyopathie hypertrophique (voir ce terme) doit également être considérée.
Traitement
- Arrêt des traitement iatrogène (bêtabloquant, IEC…)
- Tafamidis. Agit sur les formes précoces et améliore le pronostic, mais n’est pas curatif [2]
- greffe cardiaque
[1] Maurer MS, Bokhari S, Damy T, et al. Expert Consensus Recommendations for the Suspicion and Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Circ Heart Fail. 2019;12(9):e006075. Accès libre
[2] Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016. Accès libre
Orphanet 2009. C QUARTA, Claudio RAPEZZI. Cardiomyopathie amyloïde familiale liée à la transthyrétine