Formation à « l’ECG de A à Z » par Pierre Taboulet

Indice d’HVG : 1. généralités

Le diagnostic ECG de l'HVG (du " remodelage ventriculaire gauche ") repose sur la positivité d'un et surtout plusieurs indices d'hypertrophie ventriculaire. Certains indices ont une excellente spécificité (voisine de 90%), mais une sensibilité faible (voisine de 25-30%) comparée à l'échocardiographie [1]. Leur combinaison offre une valeur diagnostique et pronostique bien supérieure à l'emploi d'un indice isolément. Leur valeur prédictive positive est excellente lorsque la prévalence est haute (≥ 50 ans, obésité, HTA). Leur présence aggrave en général le pronostic vital des sujets hypertendus ou atteints de valvulopathie.

Ces indices sont moins performants (moins sensibles) chez la femme, avec l'âge (≥ 60 ans) ou l'obésité et parfois en cas de processus dégénératif du myocarde avec hypertrophie excentrique (remplacement des cellules électriques par de la fibrose, avec une masse ventriculaire néanmoins augmentée).

Ils sont aussi moins performants (moins spécifiques) chez l'homme jeune sain où il est n'est pas rare d'observer des QRS amples et fins (ex. ≥ 20 mm en dérivations frontales ou ≥ 35 ms en V3 ou V4). Vidéo formation sur les faux positifs ici (10 min)

Vidéo formation Youtube (24 min) : L’ECG de l'hypertrophie ventriculaire gauche

Pour une mesure précise, la position des électrodes doit être extrêmement rigoureuse.

1 - indices de voltage en monodérivation :

Frontales

RDI > 15 mm (plus spécifique si RDI > 20 mm) ;

RVL > 11 mm ou RVF (DII ou DIII) > 20 mm (Sokolow-Lyon voltage),

RVL > 12 mm (Minnesota Code Classification),

R + S > 19 mm en n'importe quelle dérivation

NB. Pour certains, l'absence d'amplitude de R en VL ≥ 5 mm doit remettre en question la possibilité d'une HVG chez l'hypertendu. Pour d'autres, la valeur de R en VL offre une bonne performance diagnostique et pronostique des évènements CV chez l'hypertendu.

Précordiales

SV1 > 23 mm ou SV2 > 25 mm (plus spécifique si SV1/V2 > 30 mm)

RV5 > 33 mm ou RV6 > 25(26) mm (indice de Lenègre ou Wilson),

RV5/V6 > 1 (indice de Holt) ou RV5-V6 > 26 mm,

R + S > 35 mm en une dérivation (score de Sokolow modifié, plus spécifique si > 45 mm) ;

RI/II/III/aVF > 20 mm, SV1/2 > 30 mm ou RV5/6 > 30 mm (Romhilt-Estes point score).

2 - indices de voltage combinés

- Indice de Sokolow positif si SV1 + RV5/V6 ≥ 45 mm chez l'homme jeune (ou sinon ≥ 35 mm). Il existe d'autres indices dérivés : l'indice de Romhilt positif si SV2 + RV5/V6 ≥ 45 mm et l'indice de Murphy (ou Sokolow modifié) positif si SV1/V2 + RV5/V6 ≥ 35 mm) , ce dernier a une parfois une excellente valeur diagnostique. L' indice de Sokolow est moins spécifique dans l'ethnie africaine et moins sensible chez les caucasiens hypertendus, mais meilleure en cas d'HVG excentrique et chez les obèses chez qui il faut changer les seuils.

- Indice de Cornell positif si RVL + SV3 > 20 mm (femme) ou > 28 mm (homme) . Il semble plus sensible chez l'hypertendu et l'obèse que l'indice de Sokolow, mais perd de sa sensibilité avec l'âge ou dans l'ethnie africaine ; des valeurs plus basses comme l'indice de Perugia positif si RVL + SV3 > 20 mm (femme) ou > 24 mm (homme) ou RVL + SV3 > 19 mm (femme) ou > 23 mm (homme) sont plus sensibles.

- Indice de Peguero-Lo Presti positif si SDeepest + SV4 ≥ 23 (femme) ou 28 mm (homme) : excellente spécificité (90%) avec une sensibilité 62% supérieure à Cornell 35%. Attention à l'emploi des indices de Cornell ou Peguero en cas de bloc fasciculaire antérieur gauche et chez les hommes jeunes (faux positifs)

- Indice de Gubner-Ungerleider : RDI + SDIII > 25 mm

- Indice de Lewis (1914) : (RDI - SDI) - (SDIII - RDIII) > 16 mm

- Score de Framingham : (RVL > 11 mm) ou (RDI + SDIII > 25 mm) ou (SV1/2/3 > 25 mm) + (RV4/5/6 > 25 mm) ou (SV1-2 + RV5-6 > 35 mm) ou surcharge ventriculaire (1 point par item)

3 - Indices indirects qui renforcent la présomption d'HVG

Ces indices sont issus pour la plupart du " Romhilt-Estes point score " .

- Surcharge ventriculaire (remodelage). Il s'agit d'une anomalie assez " spécifique " de la repolarisation ou " strain pattern ". Le strain pattern est parfois seul le signe en faveur d'une HVG.

- Hypertrophie atriale gauche (ou fibrillation atriale)

- Déviation axiale gauche (ÂQRS < 30°) voire hémibloc antérieur gauche,

- Complexes QRS élargis ≥ 90 ms (souvent fragmentés), et au maximum un aspect de bloc - incomplet gauche ou pseudo bloc de branche gauche lorsque le QRS dépasse 130 ms (" a QRS pattern of left bundle branch block ").

- Prolongation de la déflexion intrinsécoïde en V5-V6 ≥ 50 ms.

4. Critères informatiques

L'informatique a introduit récemment d'autres critères plus performants comme les produits du voltage par la durée du QRS (le time voltage Cornell index) , la surface réelle des QRS et des scores plus complexes intégrant des multiparamètres ECG mais aussi l'âge, le genre et le BMI.

En pratique.

Le diagnostic de remodelage ventriculaire gauche est possible en présence d'un seul indice d'amplitude monodérivation (en exigeant une amplitude adaptée à l'âge et au sexe), mais le diagnostic sera plus certain en présence de plusieurs indices d'amplitude (monodérivation ou combinés) et autres indices indirects.

Les plus utilisés sont l'indice de Sokolow et l'indice de Cornell, mais l'indice de Murphy complète bien le Sokolow et l'indice de Peguero complète bien le Cornell. Les voltages de QRS en dérivations frontales sont importants en particulier dans la dérivation VL (HVG suspecte si ≥ 11 mm) ou DI (intégrés dans les indices de Lewis et celui de Indice de Gubner-Ungerleider). L'existence d'une surcharge ventriculaire gauche ou de QRS élargis doivent faire évoquer le diagnostic et rechercher attentivement d'autres indices.

NB. Il est possible de faire le diagnostic d'HVG en cas de BBG

ou BBD

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